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1、,临床常用抗菌药物的 合理应用,不合理应用抗菌药物的现象,无指征或指征不强的预防用药； 无指征的治疗用药如病毒感染； 抗菌药物品种、剂量的选择错误； 疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； 给药途径或给药间隔时间不当； 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药； 不适当的抗菌药物联合应用； 过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗； 将抗菌药当作普通 “退热药” 、 “安慰剂”.,摘自宣贯手册前言,我国抗菌药物不合理应用比例40%； 有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素； 我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用； 每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，
2、其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。,20世纪细菌演变的主导,19201960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌） 1960 1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等） 19801990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等） 19902000 G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE） G-杆菌（ESBL、Ampc）,细菌耐药现象日趋严重,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,细菌对抗生素产生耐药机制,改变抗生素的作用靶位 产生灭活抗生素的各种酶 细胞膜透性屏障和抗生素主动外
3、排泵 改变代谢途径,合理用药,在有明确指针下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。,如何选择,1. 临床判断 熟知已知宿主最可能发生某种特定感染的微生物 2. 药物学 常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点 3. 微生物学 实验室结果的正确判断,痰细菌学检测的判断,首先应尽可能在抗菌素治疗前采集标本。先漱口后，由深部咳出痰液，留取脓性痰液送检。无痰者用高渗盐水雾化吸入导痰。 标本采集后，应于2h内尽快送检。 实验室在处理前，先挑取脓性部分作革兰染色镜检，若为合格标本，方接种
4、培养 合格标本：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野，或二者比例1：2.5。 当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。 如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来的. 痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液 有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。,20世纪抗生素的演变主导,30年代 磺胺 40年代 青霉素 50年代 红霉素 60年代 半合成青霉素 代头孢 70年代 广谱青霉素 代头孢 80年代 代头孢 喹诺酮 90年代 碳青酶烯类 -内酰胺/ -内 酰胺酶抑制剂,抗感染药物分类,窄谱 青霉素 青霉素类 耐酶 广谱 抗铜绿假 1代 2代 -
5、内酰胺类 头孢霉素类 3代 4代 氧头孢烯类 非典型 -内酰胺类 头霉烯类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 多肽类 抗结核药物 抗感染药物 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗菌药 磺胺类 甲氧苄氨嘧啶类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药,临床常用抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,窄谱青霉素类青霉素G,杀菌作用强、毒性低，可引起严重的过敏反应； 组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度； 对各种内酰胺酶均不稳定; 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活
6、； 抗菌谱窄、对大多数G杆菌无效；,青霉素G,对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗菌活性，肠球菌属一般中度敏感； G球菌-脑膜炎奈瑟球菌高度敏感； 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热） 敏感；,青霉素G,除对脆弱拟杆菌作用差，对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽）首选药物； G+杆菌,如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物； 对青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）以及高度耐药（PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。,其他窄谱青霉素类,普鲁卡因青霉
7、素：抗菌谱与青霉素基本相同，血药浓度低，适应于敏感病原体的轻症感染； 苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风湿热，梅毒； 青霉素V-钾：可口服，轻症感染；,耐酶青霉素类,主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）； 对G+球菌,如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的G-球菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；,耐酶青霉素类,对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显较青霉素为差； 主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染； 肠球菌和G-杆菌对本品耐药；,广谱青霉素类,常用品种有氨苄西林、阿莫西林
8、系青霉素侧链位增添氨基后增强了抗G-杆菌活性的广谱抗生素； 对各种-内酰胺酶的稳定性差； 对球菌、G+杆菌、螺旋体抗菌活性不及青霉素,对粪肠球菌属优于青霉素；,广谱青霉素类,对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、 伤寒沙门菌属等部分G-杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等无效； 对厌氧菌和放线菌与青霉素相似； 阿莫西林的抗菌谱及抗菌活性与氨苄相似，但对肺炎 双球菌、 肠球菌、沙门菌属、幽门螺感杆菌比氨苄强;,抗假单胞菌青霉素类,常用品种：哌拉西林（或他唑巴坦）、羧苄西林、替卡西林（克拉维酸）、阿洛西林、美洛西林等； 对G+菌、G-菌均有良好作用，对G+菌较氨苄差
9、，不耐酶，对产青霉素酶的金葡菌无效。对大多数G-菌与氨苄相当，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性; 对脆弱拟不敏感（哌拉西林除外），对其他厌氧菌及放线 菌敏感；,抗假单胞菌青霉素,对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性,对克雷伯杆菌和沙雷菌属无效； 对-内酰胺酶稳定性差； 不易透过血脑屏障；,注意事项,无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮试； 全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病； 青霉素不用于鞘内注射； 青霉素钾盐不可快速静脉注射；,头孢菌素类,一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、
10、头孢克洛、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性； G+厌氧球菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； 对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，对溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；,一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但对其他-内酰胺酶稳定性差； 半衰期短，不易透过血脑屏障； 有一定肾毒性； 常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒； 头
11、孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌，抗G+球菌活性与第一代相似或稍弱， 对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效； 抗G-菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、 沙雷菌、弯曲杆菌、不动杆菌无效； 大多数厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； -内酰胺酶稳定性增加；,二代头孢菌素,常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安； 头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度 血半衰期较短（h），肾毒性较一代减轻；,三代头孢菌素,G-杆菌作用强， G+球作用大多较差； 除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对-内酰胺酶高度稳定， 但可被ESBLs水解； 胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高； 基本无肾毒性;,
12、三代头孢菌素,头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似,对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢,对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效； 头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对G+菌敏感，但较头孢噻肟、曲松等差，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强,对洋葱伯克霍尔德菌有效. 对大多数厌氧菌具抗菌活性，但脆弱拟杆菌、艰难梭菌耐药；,四代头孢菌素,头孢匹罗、头孢吡肟 对细菌,尤其是G-杆菌外膜的穿透性强,对G-杆菌抗菌活性优于第三代; 与-内酰胺酶的亲和力低，对-内酰胺酶稳定性更强； 与第三代无交叉耐药；可用于对第三代耐药菌,四代头孢菌素,对G+球菌作用增强，对MRSA和
13、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌作用差； 在第四代头孢中以头孢匹罗对G+菌作用最强;对绿脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，对阴沟肠杆菌较头孢他啶强24倍；对黄杆菌属和厌氧菌作用弱或无效； 几乎无肾毒性;,头孢菌素-特点总结,G+ G- -内酰胺酶 肾毒性 一代 + + 不稳定 有 二代 + + 较稳定 减轻 三代 + + 较高稳定 基本无 四代 + + 高度稳定 几无,不典型-内酰胺类抗生素头霉素类,头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦； 广谱抗菌药物,抗菌谱与二代相同(+抗厌氧); 对多数-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱-内酰胺酶，但可被AmpC酶水解； 对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟
14、杆菌，临床主要用于混合感染；,不典型-内酰胺抗生素氧头孢烯类,拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）； 具有与第三代头孢相似的抗菌广和抗菌作用强(+抗厌氧) 对G-菌抗菌活性强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌较弱； 对G+菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效； 对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强； 对-内酰胺酶稳定； 脑脊液浓度高；,不典型-内酰胺类抗生素单环类,窄谱、耐酶、低毒； 对G-杆菌有强效噻肟、他啶,对绿脓与哌酮相似,对产气杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、黄杆菌属耐药; 对G+球菌、厌氧菌作用弱或无效； 主要品种：氨曲南（君刻单）,不典型-内酰胺抗生素碳青霉烯类,抗菌谱广、抗菌作用强，对黄
15、杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌 、洋葱伯克霍尔德菌耐药； 对-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可达到有效浓度； 已上市的有亚胺培南西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）、帕尼培南倍他米隆、美罗培南；,不典型-内酰胺抗生素碳青霉烯类,亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南高2-4倍;而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性比前者高2-16倍。 对G- 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢霉素;对G+菌比第1代强; 明显的PAE;,碳青霉烯类适应证,多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-杆菌所致的严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些菌株可出现耐药； 脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。 病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者；,-内酰胺酶抑制剂,常用的有种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷 砜）、他唑巴坦（三唑巴坦） 共同特点:本身没有或只有较弱的抗菌活性;酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果;随着细菌产酶情况的变化,酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化; 舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉维酸;他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦; 阿莫西林-克拉维酸（安美
