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1、第一节 结核性脑膜炎,结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌感染引起的脑膜非化脓性炎症，是临床上最常见的神经系统结核病，亦是各类脑膜炎中最常见的一种。可发生在任何年龄，但以婴幼儿和青少年多见。其发病率与结核感染率成正比。,【病因及发病机制】,结核分枝杆菌多经呼吸道进入肺部，数周后侵入淋巴系统，因菌血症经血液循环播散进入脑膜和软脑膜，形成结核结节。当机体免疫功能低下时，结核结节破溃，大量结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，引起结核性脑膜炎。炎症侵及血管壁使脑动脉管腔缩小，甚至阻塞引起脑梗死或脑软化。早期由于炎症反应渗出增多，脑脊液增加，可形成交通性脑积水；晚期脑膜增厚粘连容易损伤脑神经，亦
2、可使脑脊液循环受阻出现阻塞性脑积水和颅内压增高。,【病理】,脑膜病理改变早期以弥漫性炎性渗出为主，多见淋巴细胞和单核细胞浸润；中期出现肉芽组织和干酪样坏死；晚期以干酪纤维病变为主。,【临床表现】,1多数病例起病缓慢，病程较长，临床症状轻重不一。早期主要表现为低热、盗汗、食欲减退、全身乏力、精神不振、轻度头痛等全身结核中毒症状，逐渐出现神经系统损害的临床表现。,【临床表现】,2神经系统的主要症状和体征 (1)脑膜刺激症状：剧烈的头痛，恶心呕吐（可呈喷射性），颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。 (2)脑实质损害：精神症状如淡漠、萎靡不振、谵妄或妄想等；不同程度的意识障碍，甚至昏
3、迷；癫痫发作或癫痫持续状态；肢体瘫痪，可出现偏瘫、截瘫、四肢瘫或交叉性瘫痪；严重病例可出现自主神经功能障碍。,【临床表现】,(3)脑神经损害：以动眼神经受累最常见，表现为复视、眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外斜等，展神经、面神经、视神经亦可受累。 (4)颅内压增压：表现为剧烈的头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿，加之脑实质损害，严重时可出现去脑强直发作或去皮质综合症。 (5)脊髓损害：部分病例可出现截瘫、膀胱直肠功能障碍。,【辅助检查】,脑脊液压力增高，外观透明或稍混浊，放置24小时后液面有薄膜形成为其特点；细胞数明显增多，但一般不超过500106/L，以淋巴细胞为主，在早期可以中性粒细胞为主；蛋白含量
4、中度增多；糖和氯化物含量降低。以上典型改变虽无特异性，但高度提示诊断。脑脊液涂片抗酸染色查到结核分枝杆菌和结核分枝杆菌培养阳性虽是确诊的最可靠依据，但阳性率较低。 脑CT检查对结核性脑膜炎的诊断、观察疗效和判断预后有一定的价值，CT强化扫描可显示结核瘤、脑基底池渗出和脑实质粟粒性结核病灶，及脑积水所致的脑室扩大、脑水肿引起的脑室缩小、脑梗死灶和脑钙化等。 有时X线胸片可出现肺结核等脑外结核病灶。,【诊断及鉴别诊断】,根据结核病史或结核病接触史，出现发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液的特征性改变，典型病例不难诊断。诊断上需与新型隐球菌脑膜炎相鉴别，因二者的临床表现和脑脊液改变极为相似，可结
5、合病史和在脑脊液中查到病原体予以区别。还应排除病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、脑肿瘤和脑血管病等其它疾病。,【治疗】,1抗结核药物治疗 应遵循早期、适量、联合、规律和全程的治疗原则，必须首选容易通过血-脑脊液屏障的一线药物组成治疗方案。目前常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。只要患者的临床表现和实验室检查高度提示本病，即应马上进行抗结核治疗。 2糖皮质激素治疗 对病情严重、颅内压增高或椎管阻塞者宜加用糖皮质激素治疗。成人用泼尼松3040mg/d或地塞米松1020mg/d，儿童剂量为泼尼松14mg/kgd或地塞米松0.30.6mg/kgd，病情好转后减量以至停药，总疗程
6、68周。,【治疗】,3重症患者可加用鞘内注射疗法，以提高疗效，常用地塞米松510mg、透明质酸酶1500u和-糜蛋白酶4000u，缓慢注药，每周23次，症状控制后每周2次，体征消失后12周1次，脑脊液检查正常停用，但对脑脊液压力较高的患者要慎用。 4对症治疗 有颅内压增高者可选用甘露醇、呋噻米等脱水剂，严重高颅压可行侧脑室引流术，有脑积水考虑脑脊液分流术等。同时要加强护理，给予营养和支持疗法，注意保持水电解质的平衡，防治各种并发症。,【预后】,与病情的轻重、抗结核治疗的迟早和治疗是否彻底有关，病情严重、延误治疗或治疗不彻底者常遗留肢体瘫痪、脑神经损害、癫痫发作和脑积水等严重后遗症。婴幼儿和老年
7、人一般预后较差。,第二节 病毒性脑膜炎,病毒性脑膜炎是由多种病毒感染引起的软脑膜(软膜和蛛网膜)弥漫性炎症，是中枢神经系统感染性疾病中常见的一种临床综合征，是最常见的无菌性脑膜炎。,【病因及发病机制】,临床证实，有85%左右的病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。该病毒是无被膜的核糖核酸病毒，包括柯萨奇病毒A和B、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒及未分类的肠道病毒。其中柯萨奇病毒和埃可病毒是引起病毒性脑膜炎最常见的病原体，也可由单纯疱疹病毒、虫媒病毒、腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒等引起。 病毒主要经胃肠道传播，少数可经呼吸道、皮肤或结合膜进入人体。侵入后在局部复制入血，随血液循环播散全身
8、，在病毒血症后期进入中枢神经系统，引起脑膜炎症。,【临床表现】,1本病多在夏秋季流行，散发病例全年可见。 2多为急性起病，以病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状为主要表现：发热、头痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和乏力等；神经系统检查可见颈项强直，程度较轻，Kernig征阳性。婴幼儿只有发热、呕吐等症状，体征很少，甚至缺如。 3中枢神经系统以外的表现常与感染的病毒有关：如皮疹(多见于埃可病毒和带状疱疹病毒)；阵发性肋间神经痛或疱疹性咽峡炎（多见于柯萨奇病毒）；腮腺炎（流行性腮腺炎病毒）；单纯疱疹或生殖器疱疹（水痘-单纯疱疹病毒）。,【辅助检查】,脑脊液检查外观清亮，白细胞轻至中度升高，可达（10
9、01000）106/L，早期以中性粒细胞为主，848小时后以淋巴细胞为主，蛋白含量轻度增加，糖和氯化物含量正常。外周血白细胞计数正常或轻度升高。 病毒分离和组织培养是诊断病毒性脑膜炎最可靠的方法，但费时且技术受限，难以在临床广泛应用。,【诊断与鉴别诊断】,根据起病迅速，发热、头痛、脑膜刺激征阳性；脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增多，排除其它疾病时，临床上不难做出病毒性脑膜炎诊断。脑脊液中分离出病毒是确诊依据。 需与结核性、细菌性和真菌性脑膜炎相鉴别，可借助于病史和脑脊液检查进行区别。,【治疗】,病毒性脑膜炎是一种自限性疾病，临床上主要给予支持疗法和对症治疗，但抗病毒治疗可明显缩短疗程和缓解症状。目
10、前常用免疫血清球蛋白预防和治疗肠道病毒感染，静脉注射后，体内病毒数量减少，抗病毒抗体滴度增高。若考虑是单纯疱疹病毒感染者可用无环鸟苷静脉滴注，剂量为1015mg/kgd，每8小时1次，3周为一疗程。如有脑水肿可适当应用甘露醇。,第六章：运动障碍疾病,第一节：帕金森病,第一节 帕金森病,帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的神经系统变性疾病,主要损及锥体外系统，多在中年以后发病，男女发病无明显差异。临床表现以静止性震颤、运动减少、肌强直和姿势步态异常为主要特征。60岁以上人群中患病率为100010万。,【病因及发病机制】,通常所称的震颤麻痹或Parkinson病是指原发性者，是一种慢性进行性
11、脑变性病，至今病因尚不明。 目前普遍认为，与年龄老化，环境因素或家族遗传因素、线粒体功能缺陷等多因素有关。 遗传因素可使患病易感性增加，在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制，最后导致黑质多巴胺（DA）能神经元大量变性而发病。 继发性者又称帕金森综合征（parkinsonism），可因脑血管病（如腔隙性梗死）、药源性（如服用酚塞嗪类或丁酰苯类抗精神病药等）、中毒（一氧化碳、锰、汞等）、脑炎、脑外伤、脑肿瘤和基底节钙化等引起。,【病理】,病理改变主要在黑质，尤其黑质致密带中含黑色素神经细胞严重缺失和变性，色素明显减少，胞
12、浆内可见嗜酸性同心圆形玻璃样的包涵体，称为路易(Lewy)小体，神经胶质细胞呈反应性增生。脑干网状结构、迷走神经背运动核等也可有类似变化。,【临床表现】,本病多发生在50岁以后，男多于女，约3/4患者起病于5060岁之间，有家族史者起病年龄较轻。本病起病隐袭，缓慢进行性加重，以震颤、肌强直及运动徐缓为临床主要表现。初发症状以震颤最多(6070)，其次为步行障碍(12)、肌强直(10)和运动迟缓(10)。,【临床表现】,1.震颤(tremor) 常为首发症状，震颤多自一侧上肢手部开始，以拇指、示指和中指的掌指关节最为明显，呈节律性“搓丸样动作”(pill-rolling)，46次/秒，是由于协调
13、肌和拮抗肌有节律的交替收缩所引起。随病情的进展，震颤逐渐波及同侧下肢和对侧上下肢，通常有上肢重于下肢，下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。震颤大多数在静止状态时出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧，入睡后则消失。患者通过强烈的意志努力可暂时抑制震颤，但持续时间很短又复出现。初期为静止性震颤，晚期可变为经常性。少数患者可不出现震颤。,【临床表现】,2.肌强直(rigidity) 全身肌肉紧张度均增高。四肢因伸、屈肌张力均增高，致被动伸屈其关节时呈均匀一致的阻抗，类似弯曲软铅管的感觉而称为“铅管样强直”；如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，如同转动齿轮的感觉，是由于肌强直与静止性震颤叠加所致
14、，称“齿轮样强直” (cogwheel phenomenon)。由于面部肌肉张力增高，显得表情呆板而呈“面具样脸” (masked face)。眼肌强直可有眼球转动缓慢，注视运动时可出现粘滞现象。吞咽肌及构音肌的强直则致吞咽不利、流涎以及语音低沉单调。患者站立时呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝关节略为弯曲的特有姿势。,【临床表现】,3.运动徐缓(bradykinesia) 表现为随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。常因肢体及手部肌肉强直而难以完成精细动作，穿鞋系带、扣钮扣均困难，严重时起坐困难、躺下时不能翻身，患者行走、转弯都显得笨拙缓慢，
15、穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成，严重者生活不能自理。写字时笔迹颤动或越写越小，称“书写过小征”(micro-graphia)。走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称“慌张步态”。行走时因姿势反射障碍，缺乏上肢应有的协同运动。,【临床表现】,4.其它症状 自主神经症状比较多见，如皮脂腺分泌亢进所致的脂颜(oily face)，汗腺分泌亢进引起的多汗，肠蠕动障碍引起的顽固性便秘，交感神经功能障碍引起的体位性低血压等。部分患者疾病晚期可出现精神症状，以情绪不稳、抑郁多见；约15%30%患者有智能缺陷，以记忆力尤以近记忆力减退为明显，严重时可表现为痴呆
16、。本病无瘫痪，无病理反射，无感觉障碍。,【并发症】,疾病晚期可出现肢体挛缩和畸形，因运动障碍而卧床不起，常并发肺炎、跌伤和褥疮。最终因生活不能自理，衰竭而死亡。,【辅助检查】,血、脑脊液常规化验均无异常，部分患者脑电图呈轻至中度弥漫性慢波活动增加。颅脑CT、MRI无特征性改变。采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测，可发现PD患者脑内多巴胺功能显著降低。,【诊断及鉴别诊断】,根据发病年龄及典型临床表现，诊断不难，但对临床症状不典型的早期患者，可被忽略。需与下列疾病相鉴别： 1.与继发性帕金森综合征相鉴别 (1)脑血管病性帕金森综合征:多发生在腔隙梗死或急性脑卒中之后，有高血压、脑动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等，颅脑CT检查有助诊断。 (2)脑炎后帕金森综合征:有脑炎病史，见于任何年龄，可见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多。 (3)药源性帕金森综合征:有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史，停药后症状消失。 (4)中毒性帕金森综合征:主要依据中毒病史诊
