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1、中国血糖监测临床应用指南 2011年版,指南解读,目 录,自我血糖监测（SMBG） 糖化血红蛋白（HbA1c） 糖化血清白蛋白（GA） 动态血糖监测（CGM）,内 容,自我血糖监测(SMBG)的临床价值 SMBG的频率和时间点 糖尿病患者的SMBG方案及其案例应用 SMBG的准确性和影响因素 SMBG的患者教育 SMBG的局限性,自我血糖监测的临床价值,SMBG反映实时血糖水平，发现高血糖，防控低血糖，评估生活事件和降糖药物对血糖的影响 SMBG是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，激励患者参与疾病管理，提高治疗依从性 SMBG帮助医生及时掌握病情变化，便于为患者制定个体化生活方式调整和药物干
2、预方案,自我血糖监测的适用范围,所有糖尿病患者都应进行SMBG 胰岛素治疗的患者，应用SMBG能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件 非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，SMBG在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识，需要进一步研究,International Diabetes Federation. Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009 . Am
3、erican Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Executive summary: standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes Care, 2010, 33(suppl 1):S4-S10 . National Institute for Health and Clinical Excellence. National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline 66: The Mana
4、gement of Type 2 Diabetes . 2010.,SMBG监测频率建议,CDS，糖尿病学分会；ADA，美国糖尿病学会；IDF，国际糖尿病联盟,各时间点血糖的适用范围,糖尿病患者的SMBG方案选择,点击进入各方案,强化方案,常规方案,胰岛素强化治疗的SMBG方案,目标人群：胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，在治疗开始阶段或达到治疗目标后 监测方法：未达标时每天监测血糖 5-7次；如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖；达到治疗目标后每日监测血糖2-4次,返回,每日两次预混胰岛素治疗的SMBG方案,目标人群：使用预混
5、胰岛素者，在血糖达标前或达标后 监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天测5点血糖谱,返回,基础胰岛素治疗患者的SMBG方案,目标人群：使用基础胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后 监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱,返回,非胰岛素治疗者的短期强化SMBG方案,目标人群：非胰岛素治疗患者，有低血糖症状；旅行；感染等应激状态；正在对用药、饮食或
6、运动方案进行调整；HbA1c水平升高；刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的血糖信息等情况 监测方法：连续三天，监测5-7点血糖，包括餐前、餐后及睡前 注意：短期强化监测方案适用于目标人群在特殊时期使用，无需长期维持,非胰岛素治疗者的交替配对SMBG方案,目标人群：非胰岛素治疗患者，已使用短期强化监测方案获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以进行一周交替配对SMBG方案 监测方法：一周七天交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖 注意：短期强化监测方案适用于目标人群在特殊时期使用，无需长期维持,返回,非胰岛素治疗患者的餐时配对方案,目标人群：非胰岛素
7、治疗患者 监测方法：餐时配对方案建议一周三天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响 未达标患者建议每月4周连续进行餐时配对监测，已达标患者可以每月选1周进行餐时配对监测,返回,生活方式治疗患者的SMBG方案,目标人群：单纯生活方式干预患者 监测方法：每周测5- 7点血糖谱，以指导营养和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗 未达标患者建议每月4周各选1天监测5-7点血糖谱，已达标患者可以每月监测1次5-7点血糖谱,监测案例1,男，33岁，口干、多饮、体重下降2个月 空腹血糖15.8 mmol/L，餐后2小时血糖21.3 mmol/
8、L，糖化血红蛋白9.6% 目前接受胰岛素强化治疗：餐时短效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物 应用胰岛素强化治疗未达标患者的血糖监测方案：每天监测血糖5- 7次,必要时加测夜间3:00血糖,监测案例2,女，58岁，血糖高10年，视物模糊1年 诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变 目前注射诺和灵30R 20U/早、12U/晚，空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖11.7mmol/L 应用预混胰岛素治疗未达标患者的血糖监测方案：每周3天测空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；疑有低血糖表现，随时加测,监测案例3,男，43岁，糖尿病史5年 空腹血糖11.8
9、 mmol/L，餐后2小时血糖15.7 mmol/L，近1年体重减轻5Kg 治疗：瑞格列奈1mg，tid，二甲双胍500mg tid，地特胰岛素10U睡前皮下注射 应用基础胰岛素治疗未达标患者的血糖监测方案：每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱,监测案例4,女，55岁，诊断2型糖尿病3年 平日口服格列美脲2mg qd，血糖控制良好 三天前至外地旅游途中，两次出现头晕、出冷汗，当时测血糖为2.7mmol/L 应用非胰岛素治疗的短期强化监测方案：建议进行连续三天的5-7点血糖谱监测，评估血糖控制水平和低血糖风险,监测案例4,该患者经短期强化监测方案，发现有晚餐前血糖偏低，
10、在门诊调整饮食方案和药物剂量 短期应用非胰岛素治疗的交替配对血糖监测方案：建议继续进行1周交替配对监测，即每日两点，交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖，观察治疗改善情况,监测案例4,上述患者经治疗调整后，血糖恢复稳定 应用非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案：建议每间隔1天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，随时了解饮食、运动和治疗措施对血糖的影响，必要时加测睡前血糖,SMBG的准确性,准确性：是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度 精确性：是指同一样本多次重复测量后的一致程度,高准确性 / 高精确性,低准确性 / 高精确性,低准确性 / 低精确性,高准确性 /
11、低精确性,血糖仪的准确性标准,比对条件：在空腹状态下，采集静脉血浆用生化仪进行血糖测试的同时，采用毛细血管全血使用血糖仪进行测试 准确性标准： 精确性的标准：,2019/4/19,SMBG的影响因素,血样来源：全血/血浆 红细胞压积 血糖仪酶技术：葡萄糖氧化酶（GOD）/葡萄糖脱氢酶（GDH） GDH辅酶：吡咯喹啉醌（PQQ）/黄素腺嘌呤二核苷酸（FAD）/烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD） 内源性和外源性药物干扰 pH值、温度、湿度和海拔高度 操作不当,2019/4/19,血糖测试和记录的注意事项,测试前 清洁采血部位 按摩采血部位 切勿挤压采血,测试中 一次性吸取足量血样 测试中不要移动试纸
12、和血糖仪,测试后 记录血糖测试结果 试纸与针头丢弃至适当容器 测试用品存放在干燥清洁处,需要血糖仪校准的情况,新购买血糖仪 启用新的试纸条 血糖仪更换电池后 SMBG结果与糖化血红蛋白或临床情况不符 怀疑血糖仪不准确时,SMBG血糖数据管理,血糖日志：应包含血糖、饮食、运动等多方面信息 血糖数据管理软件：提供血糖记录册、血糖趋势图、14天图谱等工具 用以评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动等对血糖控制的影响，指导治疗方案的优化,SMBG血糖数据管理工具示例,计算机化的血糖数据管理，利用有线或无线传输技术， 将血糖仪与电脑连接，将血糖数据下载至血糖管理软件,指导患者将SMBG用于糖尿病自我管理,与
13、患者充分讨论个体化血糖控制目标 认真审查血糖记录 与患者共同回顾SMBG结果 指导患者如何解释监测结果 根据SMBG积极改变行为方式 根据SMBG调整治疗方案,如何设定血糖控制目标,参考糖尿病防治指南或自行定义 培训患者寻找适合自己的低血糖和高血糖界限值 培训患者寻找适合不同时点的血糖极值,单位：mmol/L,中国2型糖尿病防治指南2010年,SMBG的局限性,针刺采血给患者带来不适感 如果血糖监测频率不足，可能无法全面反映血糖谱 血糖监测系统的准确性不一 不能将临床研究的结果简单推广至实际工作中,小 结,SMBG是评价血糖控制的最基本手段 新指南对不同治疗阶段患者，提供SMBG表格式监测方案
14、，便于临床借鉴使用 SMBG监测方案的推广和监测结果的评价与解读，将是今后糖尿病管理工作的重点之一,目 录,自我血糖监测（SMBG） 糖化血红蛋白（HbA1c） 糖化血清白蛋白（GA） 动态血糖监测（CGM）,糖化血红蛋白（HbA1c）,监测方法 测定的标准化 临床应用 优势 影响检测结果的因素,糖化血红蛋白的检测方法,以血红蛋白（ Hb ） 所带电荷不同来区分 A0与A1c 离子交换色谱法 毛细管电泳法 等电聚焦法等； 利用 HbA1c与非 HbA1c的分子结构差异来分别 采用亲和色谱法 免疫化学方法,目前最常用的是基于高效液相的检测方法 精密度高、 重复性好且操作简单,糖化血红蛋白测定的标
15、准化,美国国家HbA1c标准化计划NGSP 国际临床化学和实验室医学联盟IFCC ADA/EASD/IDF/ISPAD/IFCC 2010全球HbA1c标准化测定共识,采用结合NGSP标准化的 HbA1c结果来估计平均血糖水平 采用离子交换高效液相色谱法检测 HbA1c， 但需参加卫生管理部门的质控 HbA1c仍然是糖尿病管理的关键指标， 要尽量避免HbA1c参考范围的变化,糖化血红蛋白的临床应用,评估糖尿病患者的血糖控制状况 治疗之初至少每三个月检测一次， 达到治疗目标可每六个月检查一次 诊断糖尿病,ADA/WHO关于HbA1c检测在糖尿病诊断中的作用,Bao Y. Jia W. BMJ,
16、2010,应用HbA1c诊断糖尿病 上海人群研究,高危人群（n= 3639),总人群(n= 4886),FPG 7.0 mmol/L AUC 0.920,A1c 6.3% AUC 0.856,FPG 7.0 mmol/L AUC 0.911,A1c 6.3% AUC 0.867,A1c与FPG敏感性比较 (P = 0.183),敏感性 62.79%(189/301) 特异性 96.12%,敏感性 57.48%(173/301),敏感性 54.41%(148/272),敏感性 66.91%(182/272) 特异性 94.83%,A1c与FPG敏感性比较 (P = 0.003),Bao Y. Jia W. BMJ, 2010,应用HbA1c诊断糖尿病 上海人群研究,糖尿病的筛查标准：HbA1c6.1% 糖耐量受损的筛查标准：HbA1c5.6%,Hu Y. Liu W. Acta Diabetol, 2009,应用糖化血红蛋白筛查糖尿病及糖耐量受损 上海医院背景高危人群研究（n= 2298）,Zhou XH,
