《2013-5picc置管影像解剖学基础-血栓形成的机理、预防及处理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013-5picc置管影像解剖学基础-血栓形成的机理、预防及处理课件（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、苏州大学附属第一医院介入科（215006） Interventional Department，No1 Affiliated Hospital of Suzhou University,PICC影像解剖学基础、血栓形成的机理、预防及处理,朱晓黎 MD&PHD ZHU Xiaoli,2004年 UK NHS 统计每年约有 200,000 中央静脉置管 CVCs随着适应征的增加运用更加广泛 用途包括血流动力学测定、体液置换、血透、肠外营养、输注血制品、特殊药物（血管加压素）、化疗和抗生素等。,Central venous catheters(CVCs),P.L. Tana, M. Gibsonb.
2、 Clinical Radiology (2006) 61, 1322,Central venous catheters(CVCs),外周中心静脉置管(PICC) 暂时性中央静脉置管(non-tunnelled CVC) 永久性中央静脉置管(tunnelled CVC) 植入性输液港 （PORT),使用目的、功能、使用时间,Clinical Radiology(2006) 61,13-22：Central venous catheters: the role of radiology,常用中心静脉导管,永久性中央静脉置管(tunnelled CVC),皮下植入性PORT,外周静脉置入中心导管P
3、ICC,常用中心静脉导管入路优缺点,Clinical Radiology(2006) 61,13-22：Central venous catheters: the role of radiology,US 医院每年约有 近百万中央静脉置管 并发症： 总发生率在 5% 19% 股静脉途径并发症发生率远高于SCV和or IJV,且常伴严重并发症，尤其在穿刺疏忽致股动脉损伤和抗凝后的患者 IJV 和SCV 置管并发症发生率相似，尽管IJV报道似乎高于SCV，但SCV常在急诊或选择性下置管 一项前瞻性研究表明，在心脏病发作时SCV置管成功率 高于FV途径,Central venous catheter
4、s(CVCs),Roberto E Kusminsky, J Am Coll Surg， 2007，204：681-696,non-tunnelled CVC,tunnelled CVC,皮下埋臧式静脉港PORT,Peripherally Inserted Central Catheter (PICC),A PICC is a catheter inserted into the basilic or cephalic vein in the cubital fossa or the upper arm, with the tip residing in the Superior Vena C
5、ava (SVC) PICCs are approximately 55cm in length They may be single or multi lumen They can be indwelling for up to 12 months or longer,PICC,Positive Pressure Bung,Anchoring Device,Catheter hub,Catheter insertion site,Indications,中长期治疗 包括：药物、灌注或化疗 持续灌注 静脉通道差 注入药物或液体可能刺激外周静脉 完全肠外营养,Advantages,易于置管 可在
6、床边由护士完成或有介入医生完成 置入后解除痛苦 适于连续或中期治疗 适于家庭治疗 避免重复外周穿刺 4F以上 PICC 4管可以抽血 可用于高危药物输注,Disadvantages,解剖异常者置管困难 维护较频繁需要定期消毒和冲洗 不适用于快速或大容量输注 改变了人体影像 不适用于活动频繁者 不能淹没于水,PART 1 PICC置管的解剖学基础,体循环静脉系统解剖,体循环静脉特点： 体循环的静脉分浅、深两类。浅静脉又称皮下静脉，位于浅筋膜内，数目较多，不与动脉伴行，最终注入深静脉。临床常经浅静脉注射、输液或采血。深静脉又称伴行静脉，位于深筋膜的深面或体腔内，多与同名动脉伴行。其导血范围与伴行动
7、脉的分布范围大体一致。 静脉的吻合比较丰富。浅静脉多吻合成静脉网（弓），深静脉在某些器官周围吻合成静脉丛，如食管静脉丛、直肠静脉丛、手背静脉网等 常有静脉瓣,静脉瓣由内膜凸入管腔折叠形成，有防止血液逆流的作用。四肢静脉瓣较多，躯干较大的静脉较少或无。 静脉管壁薄，弹性小，管腔大，压力较低，血流缓慢。静脉不仅比相应动脉的管腔大，而且数量也较多。血液总容量是动脉的两倍以上，从而使回心的血量得以与心的输出量保持平衡。,体循环静脉系统解剖,体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系（包括肝门静脉系）和心静脉系。 （一）上腔静脉系 上腔静脉系的主干是上腔静脉（superior vena cava, SVC
8、），主要收集头颈部、上肢、胸壁和部分胸腔器官的静脉血 SVC是一条短而粗的静脉干，由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后方汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，注入右心房。,SVC,IVC,体循环静脉系统解剖,头臂静脉（brachiocephalic vein）左、右各一，由同侧的IJV和SCV在胸锁关节后方汇合而成，汇合处的夹角称静脉角（venous angle），有淋巴导管注入。 颈内静脉（internal jugular vein, IJV ）：上端在颈静脉孔处与颅内的乙状窦相延续，伴ICA、CCA下行至胸锁关节后方，与SCV汇合成头臂静脉。IJV与CCA、迷走神经一起被周围结缔组织形成的颈动
9、脉鞘包绕，当IJV损伤破裂时，管腔不易回缩、塌陷，有导致空气进入形成栓塞的危险。,体循环静脉系统解剖,颈外静脉(external jugular vein, EJV )：是颈部最大的浅静脉，在耳下方由下颌后静脉的后支、耳后静脉及枕静脉汇合而成。EJV沿胸锁乳突肌表面下行至锁骨上方穿深筋膜注入锁骨下静脉（subclavian vein, SCV） 。 EJV位置表浅而恒定，管径较大，临床上儿科常在此作静脉穿刺。,锁骨下静脉SCV,锁骨下静脉（subclavian vein,SCV） 是腋静脉的直接延续，位于颈根部，在胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。 由于该静脉管腔大、位置恒定，临床上常作
10、为静脉穿刺、心血管造影及长期留置导管的穿刺部位。,颈部及胸廓入口血管解剖,颈部及胸廓入口血管解剖,SCV,EJV,IJV,中心静脉血管解剖,Hickman catheter置入示意图,锁骨下静脉置管术：穿刺点位于锁骨中点下缘0.5-1cm，取头低肩高仰卧位，针尖指向头部，方向与胸骨纵轴成45度角，与胸壁面平成15度角以恰好能穿过锁骨与第一肋骨间的间隙面为准，紧贴锁骨背面缓慢刺入，刺入3-4cm，有穿透感回抽有暗红色血即可。,上肢静脉,上肢的深静脉：与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区域的静脉血，经腋静脉续于锁骨下静脉。 上肢的浅静脉：主要有头静脉、贵要静脉和肘正中静脉，是临床上采血和输液的常选部
11、位。,腋静脉,头静脉,肘正中静脉,肱静脉,贵要静脉,取平卧位， 选择穿刺静脉，穿刺侧手臂外展90度，自穿刺点沿静脉走向右胸锁关节，再向下至第二肋间隙止。撕裂式套 针穿刺见回血后压低进针角度，再 进针23cm，确认在静脉中撤出针芯，送中心静脉导管到达预留深度，抽出导丝，回抽有回血，剪去留在外面多余导管，装好尾阀，肝素帽，注入肝素生理盐水封管，局部固定。,外周静脉置入中心导管PICC路径选择,上肢静脉,上肢浅静脉的布型 头静脉、肘正中静脉、贵要静脉呈“H”型占96.6 %。从单支静脉布型上观察,头静脉呈直线走行,肘横纹以下部分走行稳定,肘横纹以上逐渐变细,在上臂上1/ 3 处与三角肌后缘的静脉夹角
12、小。 头正中静脉与贵要正中静脉呈“M”型占30 %。 贵要静脉在接纳头静脉之前有多条细小静脉注入,以一条粗大静脉出现仅有46 %,大部分以24条属支和前臂正中静脉与肘正中静脉呈“爪”型布型54 %) ,从三条静脉管腔粗段观察,即头静脉肘以下部分,肘正中静脉、贵要静脉肘以上部分又呈“Y”型86.6 % 。,上肢静脉,头静脉(Cephalic Vein, CV)： CV长(26 5.2) cm,起于手背静脉网桡侧，转前臂前面，沿肱二头肌外侧上行至肩部，穿深筋膜注入腋静脉。 上臂CV在走行中管腔逐渐变细, 在三角肌后缘出现的静脉夹角接近165,导管易入此静脉而进入盲端。,上肢静脉,贵要静脉(Basi
13、lic Vein,BV)：长(20 2.9) cm，起于手背静脉网的尺侧，转至前臂尺侧，沿肱二头肌内侧上行至臂中部，穿深筋膜注入肱静脉(Brachial Vein)。 BV走行较直且变异较少, 体表易见, 穿刺成功率高, 止血较容易,创伤小,感染机会少。,上肢静脉,肘正中静脉(Median Antecubital Vein, MAV)：为一短粗的静脉干，在肘窝处连接CV和BV。 MAV长 (8 1.8) cm , 大部分斜向内与肘纹成3060角,吻合可呈N 型 (52 %) 或由前臂MAV分为2 支,即头正中静脉与贵要正中静脉呈Y 型,分别汇入CV与BV (33.3 %) 。吻合处的深面有一恒
14、定的交通支与肘部深静脉相连。 MAV变异较多, 单支 (66.6 %) ,双支 (3.3 %) ,缺如 (30 %) 。缺如的肘正中静脉被头正中静脉和贵要正中静脉代偿或头静脉与贵要静脉呈X 型。 MAV不宜作为置入点,因为其位置在肘窝,屈肘时置入点易受挤压.,上肢静脉血管解剖,体循环静脉系统解剖,胸部的静脉 （1）奇静脉（azygos vein）：起自右腰升静脉，穿膈后沿脊柱右侧上行至第4胸椎高度，绕右肺根上方呈弓形向前注入上腔静脉。奇静脉沿途收集右侧肋间后静脉、食管静脉、支气管静脉及半奇静脉的血液。半奇静脉（hemiazygos vein）起自左腰升静脉，穿膈后沿脊柱左侧上行至第89胸椎高度
15、越过脊柱注入奇静脉。副半奇静脉（accessory hemiazygos vein）沿脊柱左侧下行注入半奇静脉。半奇静脉和副半奇静脉主要收集左侧肋间后静脉血液。 （2）椎静脉丛（vertebral venous plexus）：包括椎内静脉丛和椎外静脉丛，它们分别布于椎管内、外，纵贯脊柱全长。主要收集脊髓、椎骨及其附近肌的静脉血。椎静脉丛的血液分别注入腰静脉、肋间后静脉等处。椎静脉丛还向上、向下分别与硬脑膜窦和盆腔静脉丛相交通。,胸部静脉血管解剖,体循环静脉系统解剖,下肢的静脉 （1）下肢的深静脉：与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区域的静脉血，经股静脉续于髂外静脉。 （2）下肢的浅静脉：主要有
16、大隐静脉和小隐静脉，由于行程长、静脉瓣多，因此易发生静脉曲张。 大隐静脉：起自足背静脉弓的内侧，经内踝前方沿小腿、大腿前内侧上行至耻骨结节外下方向深面注入股静脉。大隐静脉主要有5条属支，即腹壁浅静脉、阴部外静脉、旋髂浅静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。大隐静脉沿途收集足、小腿内侧及大腿前内侧的静脉血。大隐静脉在内踝前方位置恒定且表浅，是临床上静脉穿刺的常选部位。 小隐静脉：起自足背静脉弓的外侧，经外踝后方沿小腿后面上行至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。,下肢静脉血管解剖,经股静脉置入暂时性中心静脉留置导管,穿刺点位于腹股沟韧带下23cm，仰卧位，针头与皮肤成3040度角，进针深度为46cm，有穿透感回抽有暗红色血即可。引入导丝，退出针，直入留置导管，拔出导丝，回抽有回血后，装好肝素帽，经肝素帽注入肝素生理盐水封管，局部固定。,体循环静脉系统解剖,腹部静脉 腹部的静脉直接或间接地注入下腔静脉，分壁支和脏支。 壁支包括1对膈下静脉和4对腰静脉，收集膈下面及腹后壁的静脉血。左、右腰静脉之间分别有腰升静脉纵行串连，向上分别移行为半奇静
