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1、介入术后的个案护理,心内科 范宁,入院记录,姓 名： 蒋杨林 性 别： 男 出生日期： 1942年06月16日 出 生 地： 浙江省玉环县 婚 姻： 已婚 联系地址： 浙江省台州市玉环县(城关镇)小蜜溪村 入院时间： 2014-10-29 10:44,主诉,反复咽部紧缩感伴疼痛4月,现病史,患者4月前无明显诱因下出现夜间咽部紧缩感伴疼痛，疼痛位于胸骨柄处，剧烈难忍，伴背部胀痛大汗，恶心呃逆，无法平躺，持续1小时后自行缓解，无头晕黑朦，无左肩部及手臂放射痛，后夜间上述症状反复发作，遂至玉环县第二人民医院就诊，查“肌钙蛋白I定量0.68ug/L，丙氨酸氨基转移酶27U/L，天冬氨酸氨基转移酶27U
2、/L，肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，乳酸脱氢酶172U/L，心电图提示：窦性心动过缓，符合左室肥大伴劳损心电图表现，B超示：左室收缩期内径41mm，EF47%，室间隔厚度8mm。左室舒张功能减退。动态心电图示：窦性心动过缓，（平均58次/分），偶发室性早搏，ST-T改变。”诊断为“急性心肌梗死 killipI级”，予低分子肝素抗凝，阿司匹林、波利维抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，尼可地尔、单硝酸异山梨酯片改善症状及其他对症支持处理。患者眼部紧缩感及疼痛发作频率较前增加，一日数次，快走后可诱发，程度同前，舌下含服“硝酸甘油”后约30min缓解，建议至上级医院行冠脉造影检查，今患者为
3、进一步诊治来我院，门诊拟“急性心肌梗死”收入我科。,既往史+个人史,患者过去体质良好。有“前列腺肥大”病史1年；有“肺气肿”病史4月；20余年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 出生于浙江省台州市玉环县，农民，文盲学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。有吸烟习惯，每天1包，已吸50年，已戒半年。无毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦。,婚育史+家族史,无殊,初步诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性
4、心肌梗死 killip 级 2.周围血管病（双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成） 3.甲状腺结节（多发）,诊疗计划,1.I级护理，心内科护理常规，低盐低脂饮食； 2.完善血尿粪常规、肝肾脂糖电解质、常规四项、心电图、胸部正位片等检查； 3.暂予阿司匹林片、波立维抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂，万爽力抗心绞痛，泮托拉唑片护胃等治疗。 4.排除手术禁忌，择期行冠脉造影。 5.预计住院时间1周，预计住院费用4-6万，具体视患者病情转归而定。,实验室检查（10月30日）,肌钙蛋白I定量0.196ng/mL （参考范围：0.0000.033） 乳酸脱氢酶267U/L （参考范围：109245） 肌酸激酶同工
5、酶36U/L （参考范围：225） 羟丁酸脱氢酶230U/L （参考范围：72182） 磷酸肌酸激酶220U/L （参考范围：38174） 肌酸激酶同工酶36U/L （参考范围：225）,护理计划（入院时）,潜在并发症：心肌梗死 活动无耐力,潜在并发症：心肌梗死,1.做好护理评估 （1）了解冠心病、高血压、糖尿病等病史，发病前有无情绪激动、饱餐、用力排便等诱因； （2）评估患者的生命体征，意识等变化； （3）监测电解质、心肌酶、肌钙蛋白及心电图变化； （4）评估有无胸痛，胸闷等不适主诉及大汗淋漓、恶心、呕吐等伴随症状。 2.心电监护 3.氧疗 4保持环境安静，限制探视 5.清淡饮食，避免过饱
6、6.保持大便通畅，避免用力排便,活动无耐力,1.评估患者目前的活动程度 2.患者卧床期间指导患者进行力度所能及的肢体活动 3.观察患者活动后反应，教会患者自我监测的方法 4.为病人提供安静的休息环境，保证充足睡眠及情绪稳定，有计划地安排各项检查 5.协助患者生活护理，,214-10-31日行冠状动脉造影示：左主干远端重度狭窄；左前降支近段中重度狭窄；左回旋支未见明显狭窄；右冠全程弥漫性重度狭窄。患者及家属拒绝行心外科冠脉搭桥手术，拟分次行PCI术。今先行右冠PTCA+Resolute药物支架（4枚）植入术,术后当天,患者术后返回病房时，出现一过性血压降低，心率减慢的情况，遵医嘱使用多巴胺针10
7、0mg+阿拉明针20mg/50ml根据血压微泵静推，异丙肾上腺素针1mg/50ml根据心率微泵静推，林格液1000ml水化。,各类评分,Braden评分：17分 患者坠床/跌倒评分：5分 疼痛评分：0分 ADL评分：30分,实验室检查（10月31日）,白细胞计数11.210E9/L （参考范围：4.010.0） 中性粒细胞(%)75.3% （参考范围：50.070.0） 淋巴细胞(%)19.8% （参考范围：20.040.0） 肌钙蛋白I定量9.671ng/mL （参考范围：0.0000.033）,护理计划（术后当天）,潜在并发症：伤口出血 自理缺陷 有受伤的危险 有皮肤完整性受损的危险,潜在
8、并发症：伤口出血,监测伤口远端脉搏波动情况； 教导患者咳嗽或打喷嚏时按压伤口以防出血；,自理缺陷,评估患者的自理能力，是否需要辅助器材，出院后是否需要家庭健康照顾。 卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。 对于进食自理缺陷患者：（1）尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮助。（2）保证饮食的软硬度或稀稠度适合患者的咀嚼和吞咽能力。（3）提供适当的用具，如：吸管、勺子。 对于穿着/修饰自理缺陷患者：（1）在穿衣时提供适当的隐蔽条件。（2）经常给予鼓励，必要时提供帮助。（3）鼓励穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 对于沐浴/卫生自理缺陷患者：鼓励患者尽量自己进行口腔和面部卫生，必要
9、时帮助刷牙、洗脸和刮脸。 对于如厕自理缺陷患者：保持一个安全如厕环境，如厕通道搬走障碍物、防滑，厕所安装呼叫铃等。将便器放置在病人能取到的范围。,有受伤的危险,确认会增加患者受伤的潜在因素，如认知或生理上的缺陷。 以标示牌提醒医护人员有潜在危险性受伤的患者。 向患者详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。 保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材。 将患者的常用物品置于易拿取的地方。 使用床栏以避免自床上跌落。 卧床患者应躺于床中央并使用床栏以避免坠床。 教导患者在活动时应寻求援助。 告知患者跌倒时的应对方式，以免造成伤害。 教给患者及家属有关避免
10、外伤的防护知识。 协助家属辨识家中易导致跌倒的杂物并予以改善。,有皮肤完整性受损的危险,评估皮肤损伤发生的危险因素。 向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。 皮肤压疮的预防：（1）避免局部组织长期受压，减轻压力：适时翻身、更换体位。正确摆放体位。避免按摩。 （2）减轻摩擦力：减轻皮肤摩擦。正确翻身和移动患者，避免拖、拉等动作。保持床单位清洁、干燥、无皱褶，无碎屑。（3）避免出现剪切力：保持尽可能低的抬高床头角度。（4）改善营养状况。（5）避免潮湿。 穿着柔软宽松的棉质衣物，勤换洗。,术后傍晚,术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出血性尿液100ml，请泌尿外科会诊。,
11、会诊意见,术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出血性尿液100ml，请泌尿外科会诊，会诊意见：病史敬悉，患者昨行冠脉造影+PTCA+支架植入术，植入支架4枚。术后患者排尿疼痛、困难，予昨24：00插导尿管，导出血性尿液100ml，现患者引流尿液稍呈淡血性，无明显活动行出血，膀胱不自主收缩痛较明显，建议继续补液等治疗，必要时临时予消炎痛栓1/2颗塞肛对症止痛治疗，注意患者生命体征等情况。,留置导尿后护理计划,潜在并发症：导尿管相关尿路感染（UTI) 潜在并发症：非计划性拔管,潜在并发症：导尿管相关尿路感染（UTI),每天评估是否需要继续留置导尿管。 评估导尿管留置时间。 严格遵循手
12、卫生制度。 观察尿量、尿液的性状及尿色。 观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿，是否有分泌物。 观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。 保持引流通畅，防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置低于膀胱水平。 病情允许时，鼓励患者饮水2000ml/日以上，以稀释尿液。,潜在并发症：非计划性拔管,有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。 加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录。 在执行护理操作中严格遵守操作规程，规范操作，如口腔护理、翻身、移动等。 告知患者及家属各类导管的用途、重要性及活动时如何防止滑脱等知识。 告知患者及家属导管滑脱后的应急方法。,11月3日,患者
13、无胸闷，无胸痛不适，可床边活动，胃纳佳，大便已解，查体：37.1脉搏：血压：103/50mmHg。神清，精神软。颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无明显凹陷性水肿。今日张芙荣主任医生查房，患者目前回旋支支架术后，左主干择期手术，患者目前血压稳定，大便恢复正常，今予以拔除导尿管，续观病情。治疗同前。,实验室检查（11月6日）,肌钙蛋白I定量1.639ng/mL （参考范围：0.0000.033）,11月7日,患者无胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕心慌等不适，查体：神清，精神软。颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无明显凹陷性水肿。章黎苹副主任医师查房，患者目前病情稳定，但左主干冠脉病变重，避免情绪激动等情况，继续双抗抗血小板，营养心肌、护胃、降脂等对症处理，续观病情。今医嘱出院，择期解决左主干冠脉情况。,谢谢！,
