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1、,上肢物理检查,骨科病人均需结合病史、临床症状、体征、物理检查等，得出初步概念或诊断，再申请特殊检查。 而物理检查是诊断骨关节病的基础。要做好物理检查，先要熟悉各骨、关节及其周围软组织的解剖生理力学关系和临床表现。 视、触、动、量为骨外科常用的手法。,骨科物理检查,查体的步骤：,望诊 触诊 活动检查 特殊检查引入 X线检查 进一步的检查：针对考虑的疾病 工具：米尺、角尺、量角器、一次性注射器,一、询问病史,（一）一般资料 姓名、性别（女性小心妊娠）、年龄、籍贯、职业、地址等。 （二）主诉 主诉有三要素，即症状、部位、经过时间。 症状可分为畸形、运动功能障碍及疼痛三类。,（三）现病史 1病因分析
2、： (1)应详细询问疾病的发生、发展及处理经过。如系统损伤，应了解暴力大小、方向及作用部位，有无伤口、出血多少，有无神志、呼吸改变。 （2）起病时有无全身症状，如畏寒、发热、不适、消瘦等。 2. 症状分析：骨科临床上常见的症状是疼痛，应详细了解： (1)疼痛发生时情况、发病前有无诱因（如外伤、扭伤等）、是否伴其他症状。 （2）疼痛的部位：一处疼还是全身多处疼。 （3）疼痛的性质：针刺痛、放射痛或游走痛。 （4）疼痛发生的时间：白天或夜间。 (5)影响疼痛因素，与季节、气候有无关系。,现病史中需要注意问题：,*如有畸形，了解： 畸形性质、发展、与损伤和疾病的关系。 *如有神经症状，了解： 松弛性
3、或者痉挛性 有无感觉异常、过敏、迟钝 肌力变化、有无萎缩，括约肌功能变化 病残程度 大小便功能,(四) 既往史 手术史，有无化脓感染、结核、肿瘤 (五) 个人史 职业、工种、饮食习惯 (六) 家族史 结核、肿瘤、畸形、血友病,一、询问病史,二、上肢的物理检查总论,1、望诊：皮肤色泽、肿胀情况、伤口及分泌物情况。患肢的步态、畸形及姿势。 2、触诊：皮肤温度、压痛点、包块、异常活动、骨擦感、肌肉张力情况。 *肿块需注意检查：大小、硬度、波动、活动度、深度、与骨关系。,3、动诊：动诊包括有关肌肉收缩和关节活动等检查，须与健肢对比。肌肉收缩包括静态和动态两种。静态检查时，关节不动，可摸到和看到肌肉的收
4、缩。动态检查时，肌肉收缩作用于关节，使其活动，从关节的抗伸、抗屈力以及步态去检查肌肉收缩情况。,二、上肢的物理检查总论,关节活动检查，包括主动活动和被动活动。关节活动障碍的原因有： 骨和关节的疾患；肌键、韧带等疾患；神经疾患；皮肤瘢痕挛缩等 关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：被动活动正常、主动活动不能者，说明神经麻痹或肌腱断裂；主动和被动活动均不能者，说明关节强直和僵硬、关节内外骨阻滞、肌肉挛缩、皮肤瘢痕挛缩等。,4、量诊： （l）肢体长度测量法： 主要为尺测法（用皮尺，禁用钢尺）用作测量的骨性标志，上肢有肩峰、肱骨外上髁和挠骨茎突。 （2）肢体周径测量法： 需测双侧同一平面周径，记录二者
5、之差。 （3）关节活动范围测量法： 以关节中立位为0，测其伸、屈、收、展等角度。 记录数值在0（伸）80（屈）或外展8090。,二、上肢的物理检查总论,（4）肌力测量法：嘱病人主动收缩指定的肌肉或肌组，而放松其对抗肌，测量其对抗力和不同阻力的能力。 肌力共分6级：0级为完全瘫痪，5级为正常。 0级-肌肉完全无收缩 1级-肌肉稍有收缩，但一关节无活动 2级-肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力 3级-可对抗引力，但不能对抗阻力 4级-可对抗引力和轻微的阻力 5级-有对抗强阻力的肌肉收缩 （5）腱反射检查：肌肉放松后检查。,三、上肢关节的物理检查个论,肩关节：,肩关节检查应包括胸锁关节、肩锁关节、
6、盂肱关节及肩胛骨与胸臂连接等四个部分。 【望诊】 肩部正常外形为圆弧形。肩关节脱位后呈直角形，称“方肩”。副神经损伤致前锯肌瘫痪，向前伸上肢推墙时，肩胛内缘向后突起，出现“翼状肩胛”。,【触诊】 1、压痛点：肱骨大结节部位压痛常表示冈上肌劳损或撕裂；肱骨结节间压痛常提示肱二头肌腱炎。关节后方间隙压痛提示骨关节炎。 2、肩三角：喙突尖、肩峰尖和肱骨大结节形成肩三角，正常时两侧对称，如有异常则表示有骨折或脱位。 3、感觉异常：三角肌止点上方出现一圆形区域皮肤感觉减退、消失，常表示腋神经受损。,【动诊和量诊】 1.检查时站在病人背后，先将肩胛骨下角固定，再作肩的主动和被动活动。 2.肩的中立位（0）
7、是上肢下垂、肘窝向前。 3.盂肱关节活动范围：90（外展）45（内收）、135（内旋）45（外旋）之间。 4.肩关节外展超过90时称为上举，须有肱骨外旋和肩胛骨活动的配合。 5.上肢总长度测量： 肩峰至挠骨茎突尖端（或中指指尖）之间距离。上臂为肩峰至肱骨外上髁（或鹰嘴突）之间距离。,肩关节的特殊检查：,杜加斯（Dugas）征：又称肩内收试验，阳性提示肩关节脱位。 钢琴键征：提示肩锁关节脱位。 梳头试验：冻结肩早期、滑囊炎或者神经麻痹。 肱二头肌长头紧张试验：又称亚加森（Yargason）征，提示肌腱炎。,Dugas试验,肱二头肌长头紧张试验,肩关节外展试验： 外展时肩部疼痛的意义： a. 刚开
8、始外展即疼痛，可见于骨折脱位。 b. 开始外展不痛，但越接近90越痛，可能为肩关节粘连。 c. 外展过程中疼痛，但到上举时疼痛减轻或者不痛，可能为三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎。 d. 病人可主动外展，但无力上举，提示肩袖损伤、上臂丛麻痹或斜方肌瘫痪。 e. 岗上肌完全断裂，主动外展小于40，但如他人协助被动外展至40以上后，可以继续完成主动外展动作。 f. 痛弧：指外展到上举的60120范围。,肘关节：,肘关节包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。 【望诊】 正常肘关节的提携角为515，肘部骨折或疾病时此角可减小或增大，小于5称肘内翻，大于15称肘外翻。 【触诊】 肱骨外上髁压痛，示肱骨外上髁炎
9、，俗称网球肘。 桡骨小头触诊法：受检查者屈肘90，检查者用一手的中指置于肱骨外上裸，示指并列于中指远侧，另一手旋转前臂，示指下可感到桡骨小头在旋转。,【动诊】 肘关节以完全伸直为中立位（0），其活动范围为0（伸）150（屈），无外展、内收动作。 【量诊】 正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴在一直线上。肘屈90时，此三点成等腰三角形，称肘后三角。肱骨髁上骨折，三点关系无改变，肘关节脱位、内上髁骨折和外髁骨折时，此三角即不成等腰三角形。,肘关节特殊检查：,肱骨外上髁炎（网球肘）： a. 米尔（Mill）征：伸肘、屈腕同时前臂旋前，若肱骨外上髁疼痛则为阳性。 b. 伸肌紧张试验：又称柯宗（C
10、ozen）试验，患者屈腕、屈指，检查者将手压于患者各指背侧对抗，再嘱患者抗阻力伸指及伸腕，如出现肱骨外上髁疼痛则为阳性。,柯宗（Cozen）试验,米尔（Mill）征,前臂：,前臂旋转活动可用如下方法测量：两侧上臂紧贴胸侧，屈肘90,两手各握一筷，拇侧为中立位(9)。前臂向外旋转，称旋后；向内旋转，称旋前。正常旋转范围为旋前约80旋后约90。,腕关节：,【望诊】 鼻烟窝是腕部拇长伸肌、拇长展肌与拇短伸肌肌腱之间的一个三角形凹陷。它的深部为腕舟骨，骨折时此窝肿胀。月骨脱位时，腕背侧或掌侧肿胀，握拳时第三掌骨头向近侧回缩。 【触诊】 远端桡骨骨折时（Colle骨折），桡骨茎突与尺骨茎突的解剖关系发生
11、改变。桡骨茎突狭窄性键鞘炎时，可触及桡骨茎突局限性压痛结节。 【动诊与量诊】 腕关节中立位（0）是手伸直与前臂成一直线，无背伸或掌屈。活动范围背伸3560，掌屈5060，桡侧偏屈2530，尺侧偏屈3040。,腕关节特殊检查：,腕三角软骨挤压试验：检查者一手握住前臂下端，另外一手握紧患手，腕关节掌屈和尺偏，患手向尺骨小头方向顶撞，腕尺侧疼痛为阳性。 劳吉尔（Laugier）征：桡骨茎突长于尺骨茎突约11.5cm，短于此长度阳性。 屈腕试验：腕掌屈，同时压迫正中神经12min，若疼痛加重放射到示指、小指和中指掌侧，提示腕管综合症。 扣触诊试验（Tinel征）：轻扣压迫腕部掌侧，出现同样示指、小指和
12、中指掌侧麻木阳性，提示腕管综合症。 握拳尺偏试验：芬克尔斯坦征，拇指屈曲，握拳将拇指握于掌心，同时腕向尺侧倾斜，引起桡骨茎突部锐痛，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 芬斯蒂夫（Finstever）征：月骨无菌性坏死时，第三掌骨头握拳时候不隆突。,屈腕试验,腕三角软骨挤压试验,扣触诊试验（Tinel征）,手,【望诊】 手部畸形较多，常见有以下几种 垂腕手 桡神经损伤 爪形手 尺神经损伤 猿猴手 正中神经损伤 手、腕、掌指关节尺偏 类风湿性关节炎 并指、多指 先天性畸形 鹅颈畸形 内在肌不平衡 钮扣畸形 伸肌中央束断裂、 两侧束向掌侧滑移,手,【触诊】 骨折错位、畸形都可以用触诊检查。掌指关节掌侧压痛多
13、为指屈肌肌腱狭窄性腱鞘炎，有时可触及硬结、压痛。 【动诊和量诊】 手指各关节完全伸直为中立位(0)，拇指屈曲2050外展40,掌指关节屈曲90过伸30，近侧指间关节屈曲12O，远侧指间关节6080。,判断手部肌腱断裂部位：,（l）指伸肌腱在手背部断裂时，掌指关节不能完全主动伸直。近侧指关节断裂，指间关节不能主动伸直。末节指骨的肌止处撕脱时，远侧指间关节不能主动伸直，呈锤状指。,（2）指屈肌腱在掌部断裂时，该指在休息位的屈度很少或完全伸直。 指深、浅屈肌腱断裂的鉴别法：以中指为例，先将示指、无名指和小指固定于伸直位，嘱病人屈曲中指，正常时该指近侧指关节可屈曲，如果指浅屈肌键已断裂，则不能屈曲。将
14、手指的近侧指间关节固定于伸直位，嘱病人屈曲远侧指间关节。正常时手指可主动屈曲，如果指深屈肌键已断裂，则不能屈曲。,手特殊检查：,蚓状肌损伤：蚓状肌或者指深屈肌腱在蚓状肌起始点近侧断裂，该指的掌指关节不能屈曲。若屈曲掌指关节，则指间关节不能主动伸直。,上肢神经检查：,【桡神经】 在肘部，桡神经分成两根终支，一为桡神经浅支，一为深支（骨间背侧神经）。 （一）肘部以下损伤 1.单纯浅支损伤表现为拇指背侧以及手背的挠侧感觉障碍。 2单纯的深支损害可发生在肘部分支以下，拇指的掌指扣指间关节以及其他四指的掌指关节失去主动伸直能力，拇指不能外展，但无垂腕。 （二）肱骨中13处损伤 除上述体征外，尚有肱三头肌
15、瘫痪，并有上臂和前臂背侧感觉障碍。,桡神经损伤,【正中神经】 损害易发生在肘部和腕部，共同的体征是都不能用拇指和示指去捡一根细针。 （一）新鲜损害 1、腕部损害：测验拇短展肌的功能最为可靠。拇短展肌的触笔检查。感觉障碍为掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节背面的皮肤，尤以拇指、示指和中指的远节最为显著。 2、肘窝及其以上损害：除外上述体征外，拇指、示指和中指的屈肌、桡侧腕屈肌和前臂旋前肌的瘫痪。 （二）陈旧损害 1、腕部损害：大鱼际明显萎缩。 2、肘部损害：猿手。 特殊检查：拇指对掌试验：正中神经损伤时，拇指不能与小指的指腹接触。 握拳试验：正中神经损伤时，患手握拳，拇指与示指不能屈曲。,上肢神经检查：,【尺神经】 （一）新鲜损害 1、腕部损害：感觉障碍为手掌面尺侧一个半指及相应手掌的皮肤和背面两个半指及相应手背皮肤。爪形手表现：小指和环指掌指关节过伸，而指间关节屈曲，拇内收肌瘫痪。 2、肘部损害：除外以上症状外，测验尺侧腕屈肌。 （二）陈旧损害 上述体征外，明显小指和环指消瘦，指间关节屈而不能伸，掌指关节过伸，骨间肌和拇收肌萎缩。 特殊检查：夹纸试验：纸片放于患手两指指间，若患者不能用力夹紧，可
