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1、护理质量管理五级控制解读,2017年10月,内容简介,3,4,3,内容简介,内容简介,1,五级控制执行标准,五级控制执行目标,五级控制执行内容,五级控制具体要求,构建五级质量控制与管理体系，对医院护理质量控制做到宏观管理与微观管理相结合，职责明确，形成人人参与的全方位质量管理。,执行目标,质量安全,执行内容,【一级（患者及家属）】,在责任护士指导下完成,执行内容,【二级（责任护士）】,在责任组长指导下完成,执行内容,【三级（责任组长）】,在护士长指导下完成,执行内容,【四级（护士长）】,在护理部、科护士指导下完成,执行内容,【五级（护理部）】,在主管院领导指导下完成,执行标准,（1）环境维护,
2、（1）环境维护,一级（患者及家属） “五项参与”,严格遵守探视制度，实行探视证（门禁卡）管理，遵守病区作息时间，按时开关电视广播； 不在病区吸烟； 严格按照自带生活物品清单，放在病区规定位置； 保持安静与整洁，不在病房大声喧哗，陪护不串病床，不坐床，不在公共场所谈论患者病情，不向窗外、地面倒水及垃圾。,执行标准,（2）身份核查,（2）身份核查,携带身份证及诊疗卡就诊，预留可靠的联系电话及详细家庭住址； 全程佩戴手腕带，便于配合反复核对； 各项诊疗操作前必须双身份核查。,一级（患者及家属） “五项参与”,执行标准,（3）知情同意,入院时提供患者真实病情及相关信息； 告知签字，参与医疗护理决策，患
3、者在病情变化时、有创检查及风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、危急重症患者病情变化、手术等情况告知后，需要配合尽早做出诊疗决策，并签署书面同意书。,（3）知情同意,一级（患者及家属） “五项参与”,执行标准,（4）安全防范,（4）安全防范,住院期间不准外出、不请假、不外宿； 不擅自邀请院外医生诊治及使用院外带入的药物； 患者/家属不随意调整医疗设施、设备，不调节输液速度和相关参数。,一级（患者及家属） “五项参与”,执行标准,（5）复诊预约,知晓复诊预约途径； 妥善保管出院资料及复诊卡，根据医嘱规定的时间按时复诊。,（5）复诊预约,一级（患者及家属） “五项参与”,执行标准,（1）入院评估
4、,当班完成入院沟通30分钟，采用双向平行沟通。 完善书面评估表，评估内容包括患者一般资料、健康评估、专科情况、自理能力、风险评估（跌倒/坠床、压疮、营养、深静脉血栓等）及专科评估。 高危风险患者进行逐级预警处置，通过电子信息上报。 指导加入医院公众微信号，训练预约挂号、缴费、查阅报告等功能。,（1）入院评估,二级（责任护士） “五项措施”,执行标准,（2）基础护理,指导患者严格按照清单自带生活物品，并将物品放置指定位置，保持病房整洁度。 指导物业工人每天完成病房各区域清洁消毒工作，做到一日一床一抹一巾，保持地面清洁、干燥、无污迹，墙面、天花板无蜘蛛网。 落实晨晚间护理，协助做好患者“二短六洁”
5、：指甲短、胡须短；头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。 维持病房安静度：做到“五轻”：告别大声喧哗、控制车轮响声、电话/呼叫铃不超过三声、开关门轻、定时电视播放。,（2）基础护理,二级（责任护士） “五项措施”,执行标准,（3）医护一体化,责任护士参加所管病人的主管医生查房，重点了解危重症患者、疑难、手术、新入院、特殊患者情况，确定护理措施，并做好记录。 严格分级护理巡视，密切观察病情，及时向主管医生报告病情。 及时、准确执行医嘱，临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行。 配合医生完成患者床旁诊疗技术并提前做好健康教育。,（3）医护一体化,二级（责任护士） “五项措施”,执行标准,（4）无缝
6、交接,每个病人必须床头交班，包括班班交接和转床/转科/转院交接。 需要书面交接的重点患者：新入院患者、手术患者、危重患者、抢救患者、特殊情况患者（有自杀倾向、行为异常、病情变化等） 做好日清日毕，尤其是特殊治疗、术前准备、管道护理、术后护理、皮肤情况、基础护理及特殊药物交班。,（4）无缝交接,二级（责任护士） “五项措施”,执行标准,（5）出院指导,协助办理出院手续。 详细告知出院事项，包括带药、医保、康复指导、复诊时间及要求，收回探视证（门禁卡），发放随诊卡，训练复诊预约方式与途径。 电话/短信/微信提醒患者及时复诊。 护送离院至病区电梯处，使用助行器的、平车、轮椅的患者必要时护送至交通工具
7、上，转诊危重患者与医务人员面对面交接病情、护理、治疗用药，病历资料等。,（5）出院指导,二级（责任护士） “五项措施”,执行标准,（1）风险控制,（1）风险控制,三级（责任组长） “五大目标”,高危风险患者（包括不良事件患者）每日查。 急危重症患者每日查。 手术患者术前、术后查。 纠纷投诉患者每日查。,执行标准,（2）品质管理,（2）品质管理,每周1次问题点反馈改进碰头会。 每月1次出院患者品质提升会。 每季度1次小组质量自评（包括院感）。 每年组织完成品管圈1项。,三级（责任组长） “五大目标”,执行标准,（3）专科技术,每周1次专科健康教育活动。 专科关键技术全程管理。 每年组织开展专科护
8、理新技术1项。,（3）专科技术,三级（责任组长） “五大目标”,执行标准,（4）专科学习,（4）专科学习,每周参加科室疑难病例讨论和业务学习1次。 每月组织1次病例讨论。 针对临床遇到的新问题每季度组织开展循证实践查房1次。,三级（责任组长） “五大目标”,执行标准,（5）专科病人管理,每月统计专科病人数量和相关技术指标完成情况。每年确定3-5项反映专科护理水平的专科技术。,（5）专科病人管理,三级（责任组长） “五大目标”,执行标准,（1）交接质量（7:00-9:00）,查晨交班前病人治疗完成情况。 晨交班到位率和到岗率。 床旁交班规范率和5S达标率。,（1）交接质量,四级（护士长） “五项
9、督查”,执行标准,（2）核心制度（9:00-11:00）,手卫生合格率。 查对制度落实到位。 工作场所把握三度。 门前三包（外来人员控制、保洁、控烟）。,（2）核心制度,四级（护士长） “五项督查”,执行标准,（3）医嘱执行（11:00-12:00）,床边督查重点病人治疗和医嘱执行的准确性。 长期医嘱按规定完成。,（3）医嘱执行,四级（护士长） “五项督查”,四级（护士长） “五项督查”,执行标准,（4）专项周查（14:30-16:00）,周一安全管理。 周二消毒隔离。 周三药品管理。 周四资产管理。 周五资料文书管理。,（4）专项周查,执行标准,（1）每月必查（16:00-17:30）,病人
10、评估与高风险病人及时处置分析。 不良事件与纠纷患者及时处置总结。 评价每月业务学习与病例讨论效果。每月进行专科病人数量和相关技术指标完成情况统计。,（5）每月必查,四级（护士长） “五项督查”,执行标准,（1）重点人员,制定科护士长、护士长执行力度考核方案。重点内容包括科室/片区工作量上报和质量安全、教学、资产、保洁保安、设备设施、布料管理等综合管理考核。,（1）重点人员,五级（护理部） “五个重点”,执行标准,（2）重点时段,强化节假日、晚夜班周查房。重点查护理人员在岗情况、仪表仪容、对病房动态掌握、急重症及高危风险患者措施治疗护理落实。,（2）重点时段,五级（护理部） “五个重点”,五级（
11、护理部） “五个重点”,执行标准,（3）重点环节,全程监控全院性护理会诊和护理循证查房、护理疑难病例讨论、医疗行政业务查房。每周参加院级医疗行政业务查房，每月参加片区疑难病例讨论，随机参加护理会诊和循证查房。,（3）重点环节,执行标准,（4）重点部门,实施急诊科、手术室、重症监护室（包括专科ICUCCU）、产科、新生儿科、感染科、血液透析中心、内镜室、消毒供应中心等重点部门的日常巡查（护理部执行）和每日督查（科护士长执行）。,（4）重点部门,五级（护理部）,执行标准,（5）重点问题,动态监控评价护理质量敏感指标，达到年初制定的工作目标，规范管理护理不良事件。,（5）重点问题,五级（护理部） “
12、五个重点”,一、采取“问题点记录法”强化督导,按照五级质量控制评价标准同质化要求，两院区同步实施。,护理部巡查、大科护士长督查、假日和晚夜班周查房不能出现零上报。,具体要求,严重问题点： 违反核心制度及诊疗护理规范的严重问题点，每月经护理质量管理委员会讨论确定等次，报医院精细化管理办公室。,二、医疗行政查房,具体要求,1.纳入医疗行政查房的护理查房内容，进一步细化和具体化。,2.每次查房的问题点，按照一般问题点和严重问题点进行处理。,三、不良事件和投诉处理,具体要求,1.建立不良事件限时制度，及时报告到护理部，每月分析，查找原因，进行讲评。,2.凡投诉必查，每一个进行分析，按照精细化管理确定等次进行处罚。,
