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1、高危妊娠的识别与管理,Contents,高危妊娠定义,在妊娠期有某种因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者 孕产妇的死亡疾病顺位： 产科出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠期高血压疾病 -早识别，早诊断，早预防,早孕期出血 前置胎盘 胎盘早剥 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病（GDM） 妊娠期高血压疾病,几种高危妊娠的危险因素识别,早孕期出血的识别,自然流产/流产-出血，孕酮，HCG 异位妊娠-出血，腹痛，HCG 滋养细胞疾病-孕吐 胎盘位置异常-B 宫颈息肉-出血 创伤-外伤病史 宫颈癌-出血，体检 牢记 ：症状， 体征 ， 辅助检查,早期出血的高危因素,主要是遗传异常：优胜劣汰
2、 内部环境因素（既往史，体检） 既往异位妊娠史 输卵管手术史 卵管炎症的病史 仅用孕激素避孕 宫内避孕器避孕 子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全 母亲暴露于乙烯雌酚(DES) 黄体期缺失 免疫因素 外部环境因素（病史） 滥用（吸烟、饮酒、吸毒，） 放射线 感染 职业化学制剂 高龄孕妇,早孕的诊断：症状，体征，辅助检查 1.规则月经超过10天，早孕反应，体征 2.hCG 水平定量 与孕周、超声检查相关 2次，相隔2-3天增长一倍 下降或不变提示异常妊娠 孕酮 单一水平早孕期的预测 25ng/ml提示宫内妊娠存活,实验室和超声的相关性,hCG随孕周变化情况,早孕期超声,最好与病史、体格检查、相关的实
3、验室化验配合进行 经常作为评估早孕期并发症的最初的工具 应该具备经腹部和经阴道超声,流产的处理,发生出血者50%流产 重新确认是否有胎心 大多数不需要药物或手术干预 识别有出血、感染危险的患者 阐述避孕的需要,重要的疾病：异位妊娠 （排除）,子宫外的妊娠 经常位于输卵管内 发生率为1：100次妊娠 孕产妇死亡容易被忽略的原因 早期诊断非常重要!,异位妊娠的诊断,血清-hCG 48-72小时不能上升到2倍 血清孕酮水平异常低下 超声（经阴道超声） 宫内妊娠，排除异位妊娠 -hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示 子宫外看到胎心搏动的胚胎。 陷阱：假妊娠囊，黄体破裂 腹腔镜，手术诊断金标准,期
4、待疗法,标准包括 疼痛轻、出血少 随诊可靠 无卵管破裂的证据 hCG 1000，且下降 附件包块3cm，或未探及 无胎心,手术处理,治疗的主要方法 保守性保留卵管 根治性切除卵管 选择手术的指征 生命体征不稳定或腹腔内出血 诊断不明 异位妊娠进展 随诊不可靠 任何期待疗法或MTX的禁忌症,孕中晚期阴道出血的识别,孕中晚期出血的疾病,前置胎盘 胎盘早剥 前置血管破裂 子宫瘢痕破裂 以上有生命威胁 宫颈息肉 见红 宫颈炎或宫颈外翻 阴道损伤 宫颈癌,妊娠28周以后的出血,前置胎盘,异常胎盘,前置胎盘的发生、影响,发生： 1、孕中期超声检查时常见 2、 在孕2025周，前置胎盘的发生率约为4%，但足
5、月时仅为0.4%。 如果覆盖宫颈内口2.5cm，前置胎盘可能持续存在 影响： 1.孕产妇出血 2.输血 3.剖宫产 4.胎盘粘连、植入、穿透 有剖宫产史前置胎盘的孕妇胎盘侵入的风险增加 可采用彩色多普勒评估 5.早产,前置胎盘临床表现,无痛性的出血 孕中晚期，或足月 通常是在性交后 可能会有早产宫缩 持续的胎先露异常应警惕前置胎盘 超声检查可以明确胎盘的位置,前置胎盘进一步处理,期待疗法： 如入院观察病情稳定72小时后可考虑出院 平均减少住院时间14天 并不增加：出血，输血，母儿的不良结局 终止妊娠：阴道分娩，剖宫产 低置或边缘性前置胎盘，无出血孕36周行超声检查 如胎盘离宫颈内口2cm，期待
6、阴道分娩 如距离宫颈内口在12cm，可做好紧急手术的情况下尝试阴道分娩 采取剖宫产 完全性前置胎盘 活跃的出血或持续出血 胎儿因素,胎盘早剥,隐性出血、显性出血； 羊水栓塞，子宫卒中； 肾衰； DIC 胎儿窘迫，胎死宫内,胎盘早剥临床表现,症状：疼痛典型症状 从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛 后背痛：考虑后壁的剥离 阴道出血或血性羊水 需与出血量略多的见红相鉴别 有20%63%的病例为隐匿的出血 体征：检查生命体征是否有循环不稳定的情况 孕妇的腹部触诊：强直性收缩 监测胎心率和宫缩 ：连续电子胎心监护，持续宫缩 超声：评估胎盘情况,胎盘早剥-诊断,早剥是一临床诊断！ 超声的发现可支持诊断： 胎盘
7、后方的透亮回声区 胎盘异常的增厚 胎盘边缘的圆形“撕裂”,重度胎盘早剥的处理,快速手术或阴道分娩 维持母体循环稳定 维持尿量在30ml/hr以上，血球压积30% 作好新生儿复苏的准备 如果胎儿死亡 应争取阴道分娩，除非严重出血 检查凝血障碍,子宫破裂,隐性的裂开 vs 有症状的破裂 没有疤痕的子宫罕见 整体发生率0.1% 子宫有疤痕的0.8% 既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见的原因,子宫破裂的问题,孕妇 出血及贫血 膀胱破裂 子宫切除术 孕妇死亡,胎儿 呼吸窘迫 缺氧 酸中毒 新生儿死亡,子宫破裂-处理,无症状疤痕分离 期待处理 有症状的子宫破裂 紧急剖宫产手术 一项研究如决定手术到切开时间
8、在18分钟内，结局良好,前置血管,胎儿血管在胎膜上走行，介于宫颈和先露之间 出血最为罕见的原因 及时的干预是胎儿存活的关键,前置血管-临床表现,可能在产前发现 宫颈检查时触及血管 超声多普勒 典型情况，破水时出现出血 出血是致死性的 胎儿循环=250ml 总容量,前置血管-产时处理,检测胎儿Hgb应用有限 Apt试验不敏感 K-B或血红蛋白电泳太慢 如果胎心率不可靠，即刻行剖宫产分娩 如果在分娩后发现胎儿有休克，给予新生儿1020ml/kg的生理盐水,前置血管-产前诊断,如能计划剖宫产对胎儿存活至关重要 当产前发现，胎儿97%存活率 产前未诊断，胎儿存活率44% 如孕中期超声提示前置胎盘超声随
9、访，彩色多普勒排除血管前置 如果持续存在前置血管糖皮质激素，在3536周分娩,高危因素,多产 多胎妊娠 高龄 剖宫产史 刮宫史 吸烟 妊娠高血压疾病 创伤 吸烟或药物滥用（如可卡因） 易栓症 绒毛膜羊膜炎 羊水过少，胎膜早破 胎盘早剥病史,既往剖宫产史（最为常见） 其他的子宫手术累及子宫肌层的全层 不适当的使用催产素 子宫过度膨大 胎盘附着异常，取出困难 子宫或胎儿畸形 滋养细胞肿瘤 子宫腺肌症,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。发病率为14。 风湿性心脏病，既往第一，主要是瓣膜病变 先天性心脏病最为常见，35-50%，位居第一。 围产期心
10、肌病少见，死亡率高（25-50%）,妊娠期,血容量增加：妊6周开始，3234W达高峰。增加3045。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。 心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加3050。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30。5出现“仰卧位低血压综合症”。 心率增加：妊中晚期出现，分娩前12M心率增加平均10次/分。 心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.53.0cm ，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音 仰卧位低血压综合征：仰卧子宫 压迫下腔静脉 回心血量 低血压、晕厥 上述四点导致如下生理变异： 心慌气短，劳累后发生，但无发绀 心率加快，但不
11、超过100次/分，无心律不齐， 休息后易恢复 心前区级收缩期杂音 肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失,分娩期,为心脏负担最重的时期。 血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24。 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液 向内脏灌注。,产褥期,产后3日 子宫收缩 ：血液进入体循环 组织间潴留的液体：回到体循环 妊娠期的心血管的变化，不能在产褥期立即回复到未孕状态,1.孕妇可出现心力衰竭。 2.流产、早产
12、、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。 围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。 治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。 先心病及其它畸形发生率高。,心脏病对胎儿的影响,预防,对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询， 以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 （1）心功能级或级以上，严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压，或有较明显发绀的先天性心脏病，应先行修复手术，如不愿手术或不能手术者。 （2）风湿性心脏病伴有心房颤动者或心率快难以控制者。 （3）心脏明显扩大（提示有心肌损害或严重瓣膜病变）或曾有脑栓塞恢复不全者。 （4）曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症，如慢性肾炎、肺结核患者。上
13、述患者应严格避孕 允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。 防治心力衰竭。,临床表现,心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。 2540患者出现相应器官栓塞症状。 X线片：心脏重大、肺瘀血。 心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。 超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。 部分患者死于心力衰竭 、肺梗死或心律失常 初次心力衰竭患者1/31/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。,早期心力衰竭的表现： 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 夜间因胸
14、闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后消失,妊 娠 合 并 糖 尿 病 gestational diabetes mellitus GDM,概 况,糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病，其特点是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主的疾病。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（妊娠前糖尿病），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（ GDM）。后者占80%.GDM的发病率世界各国报道差异较大，在1%-14%。大多数GDM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。,妊娠期糖代谢变化,空腹血糖，两餐间血糖下
15、降，口服葡萄糖及进餐后血糖高峰的时间延迟。 空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，为3.94.4mmol/L。 肾糖阈降低，从妊娠4个月起肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小球的吸收率，使肾糖阈下降，90%的孕妇葡萄糖排出量增多，20%30%出现间歇性糖尿。 易发生酮症酸中毒。妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，脂肪合成增加，孕中期以储存为主，孕晚期游离脂肪酸高于非孕期，是发生酮症酸中毒的病理生理基础。,妊娠期糖代谢变化的原因,1 胎儿需求：葡萄糖是胎儿的能量物质，而且是胎儿脂肪、糖元合成的原料。随着孕周的增加需求量增加。胎妊娠期母体激素的改变 外周抗胰岛素作用： 胎盘激素的抗胰岛素作用
16、,妊娠对糖尿病的影响,1. 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生GDM，使原有糖尿病的患者病情加重。 2.妊娠期糖代谢变化复杂，使调整RI的用量困难，部分患者可能性会出现低血糖，严重者可能导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。,糖尿病对妊娠的影响,1自然流产、早产率增高 2妊娠高血压疾病发病率增高 3抵抗力下降，易合并感染 4羊水过多发病率增多10倍 5胎儿生长异常 6易发生糖尿病酮症酸中毒 7胎儿畸形率为正常妊娠的710倍 8手术产与产后出血增加 9围生儿死亡率增加,8版：复查OGTT的高危因素 （1）孕妇年龄：35、肥胖、PCO、糖耐量异常 （2）家族史： （3）分娩史：不明原因的死胎 、死产、巨大儿等 （4）本次妊娠因素：胎儿过大、羊水过多、阴道反复霉菌感染,妊娠期高血压疾病,妊娠高血压疾病的确切病因至今未明，疾病的名称及诊断标准经历数次修改。 妊娠期并
