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1、慢性病毒性肝炎 病毒性肝炎病程持续一年以上者为慢性肝炎。多数由急性肝炎迁延而来，约有510病人可发展为慢肝，少数病例可起并隐匿。治疗不当，营养不良，饮酒，服用对肝有毒药及合并其他疾病，常是慢性肝炎的诱因。,HBV是慢性肝炎的主要原因，HCV感染约50病人可纸慢肝，约25慢肝在510年后进展为肝硬化。HDVHBV重叠感染也可发展为慢肝。HAV、HEV不致慢肝。,慢性持续性肝炎 病理改变轻，肝结构基本保持完好。肝细胞轻度变性伴小灶性坏死，坏死区有炎细胞浸润。门管区纤维组织轻度增生，有淋巴、浆细胞浸润，呈灶性分布，枯否细胞增生肥大。肝小叶界板未受破坏，不见碎片坏死。,（1）慢性小叶性肝炎 在慢性期间
2、内，即病程在6月1年以上，所发生的病变却与急性肝炎相同，在小叶内出现坏死和炎症改变。由乙肝、丙肝所引起。 （2）慢性门脉性肝炎 肝实质仅见轻度炎症病变，偶见灶性坏死，主要是门管区有单核细胞、主要是淋巴细胞浸润，使门管区扩大。,（3）慢性间隔性肝炎 可考虑慢性活动性肝炎的恢复期，已降到慢持肝的水平。在肝小叶有纤维间隔形成，炎细胞少见，不形成假小叶。 地衣红（）可证明有HBsAg存在。,可出现毛玻璃样肝细胞，细胞大，胞浆细颗粒状，淡红色，不透明，周围可有空晕，似毛玻璃故名，常与HBsAg存在有关。用免疫荧光，免疫酶标法可检测HBsAg等抗原。,临床上有食欲减退、乏力、腹胀、肝区痛、肝大压痛等表现，
3、常无黄疸，转氨酶在疾病活动时升高。一般能坚持工作。病程可迁延数年之久，但经适当休息治疗，常在12年内恢复。极少发展为肝硬化。,慢性活动性肝炎 基本病变由碎片状坏死、灶性坏死、融合性坏死、主质再生、胆管病变、炎细胞浸润及纤维化所组成。,本病特征为肝小叶界板坏死，出现碎片状坏死。其特点是在门管区与肝主质交界处或肝主质和结缔组织之间交界处，因肝细胞主性坏死，有淋巴细胞、浆细胞浸润，并有纤维组织伸入肝主质、围绕和分隔单个或小群肝细胞，叫做碎片状坏死。,灶性坏死散在性坏死，是指在局部区域，有一个或多个主质细胞溶解消失，或仅见嗜酸性小体，有少量淋巴细胞积聚。 融合性坏死，是指成群肝细胞溶解坏死，消失而致网
4、状支架显露，当坏死范围较大时可致网状支架塌陷。 当发生更为广泛的融合性坏死，并连接于不同血管结构时，称为桥形坏死。中央V中央V、中央V门管区、门管区门管区。,肝细胞可有再生。 坏死区、门管区有淋巴细胞浸润，C型肝炎可见淋巴滤泡形成。 胆小管可见炎性改变。 纤维化大多数呈间隔型，称间隔型纤维化。可分为主动间隔和被动间隔两类。,慢活肝可分轻、中、重。 轻型：碎片状坏死累及部分门管区。 中度：碎片状坏死累及每个门管区，同时有明显灶性坏死及主动间隔形成，基本保持肝小叶结构。 重度：坏死更广泛，明显碎片状坏死及主动间隔形成，并出现桥状及较广泛融合性坏死，伴被动间隔形成。有不同程度肝小叶破坏。,慢活肝，尤
5、其是重度者，由于其反复发作，可进展为肝硬化，甚至肝细胞癌，预后差。 临床上可见体力显著减退，不能坚持工作，明显乏力，肝肿大，触痛，质地坚实，黄疸持续存在或反复发作，出现蜘蛛痣、肝掌、转氨酶持续或反复升高，肝功能检查有异常。,第九节 肝硬化 肝硬化是多种原因引起的慢性进行性肝疾患。其特点是肝实质反复，弥漫性损害和再生及纤维组织增生，使肝的正常小叶结构破坏及血管改变，造成肝脏缩小、变硬、结节状，可出现门脉高压和有功能障碍。临床上有食欲不振、营养不良、腹水和水肿、脾肿大和食管静脉曲张等。,一、肝硬化的分类 （一）综合性分类：门脉性、坏死后性、瘀血性、胆汁性，寄生虫性五类。 （二）病因学分类：肝炎后、
6、精性、中毒性、营养缺乏性、胆汁性、瘀血性、寄生虫性、色素性、铜代谢障碍性、1抗胰蛋白酶缺乏性等。,（三）形态学分类 结节：3mm大结节，3mm 小结节 纤维间隔：1mm宽间隔 ， 1mm窄间隔,1、大结节型：结节大小不等，大多数（80）为大结节，纤维间隔宽，宽窄不等。 2、小结节型：结节小，均匀，纤维间隔窄、一致。 3、混合型：大小结节相混，中占 5010。 4、不全分隔型：眼观无明显结节，镜下可见少数结节。纤维间隔伸入肝小叶内形成不全分隔。,早期肝硬化： 肝细胞再生形成大小不等结节，若结节周围已有胶原纤维包绕者，为早期肝硬化。若肝小叶完好无再生结节形成，只有门管区有纤维组织增生者为肝纤维化。
7、,二、结节性肝硬化 本型相当于门脉性，酒精性肝硬化。 病因和发病原理： 肝硬化的发生必然有三大改变：肝细胞弥漫性变性坏死、纤维组织增生和肝细胞再生。而纤维化是当前研究热点，进展很快。,肝纤维化的特点是新合成的细胞外基质（ECM）堆积，形态学表现为结缔组织过多。 纤维化是指肝内胶原及其他基质成分数量增多。目前认为由于肝内融合性坏死、网状支架塌集中而形成被动性间隔。,1、病毒性肝炎： 小结节型肝硬化的病因在我国主要为病毒性肝炎，尤其是HBV、HCV、CDV的重型慢性活动性肝炎。 碎片状坏死，小灶性坏死纤维组织增生，纤维桥形成 肝细胞结节状增生 。,2、慢性酒精中毒：欧美多见，40 以上为酒精性。每
8、天饮酒精160g， 25年以上。 酒精（乙醛）中毒脂肪变酒精 性肝炎肝硬化 肝炎合并酒精中毒易致硬化，故戒 酒。 3、营养不良 超脂物质脂肪变、坏死 肝硬化。 4、中毒,病理变化 早期肝硬化体积正常或略增大，重量，质进稍硬。 后期呈小结节型肝硬化，体积，重量，质地变硬，呈小结节状。切面细小结节分全肝，大小相似，周围有纤维组织间隔，较均匀。,镜下：正常肝小叶结构破坏，纤维组织广泛增生，把肝小叶包围分隔成大小不等肝细胞团块叫假小叶。其特点： 肝细胞排列零乱 中央静脉偏位，缺如或二个 以上 周围有纤维组织增生，小胆 管增生，淋巴细胞浸润,若假小叶 周围纤维间隔内炎细胞少，间质和肝实质界限时，称静止性
9、肝硬化。 若肝硬化伴碎片状坏死、坏死区及门管区及纤维组织间隔内有炎症反应时，也可有胆汁淤积，称活动性肝硬化。,由于纤维组织增生，肝小叶结构紊乱，使肝内血管分支发生明显改变，主要有二： 1、血管网减少： 纤维化血窦闭塞、消失血窦减少 门V、肝V分支受破坏而减少，受压闭塞、扭曲闭塞 窦状隙胶原化血流阻力,2、血管网的异常吻合 肝门V分支 纤维桥 肝V分支 中央V 双V吻合 肝动脉分支门V分支 动静脉 吻合 肝脏具强大代偿能力，在代偿期可无明显临床表现，也可停止发展而长期代偿。 若病变继续进行，代偿时可出现二组表现。,门脉高压发生原理及其影响 肝小叶破坏 肝窦减少门脉通道（窦性阻塞） 血窦胶原化 门
10、脉阻力 肝内纤维组织增生收缩 门脉高压 肝V分支门V分支扭曲，狭窄（窦后阻塞） 假小叶挤压、闭塞（窦前阻塞）,门脉高压的影响： 1、脾肿大 脾功能亢进 门脉高压慢性脾瘀血、肿大脾功能亢进含血细胞 2、胃肠道瘀血、水肿消化吸收功能 3、侧枝循环建立，造成： 食管下段静脉曲张 腹壁脐旁静脉曲张 痔静脉曲张，痔核形成,4、腹水形成 肝功能的改变 1、血浆蛋白的含量的改变 白蛋白，球蛋白，白/球 倒置 2、出血倾向 纤维蛋白原，凝血酶原 血小板 皮肤，粘膜出血,3、激素灭能作用 雌激素蜘蛛痣、肝掌 醛固酮、ADH水肿、腹 水 4、黄疸,5、肝昏迷 体内产生的氨及肠道吸收的氨和胺类，因肝解毒功能或通过侧
11、枝循环躲过肝细胞解毒而使血氨脑内假性神经介质形成r-氨基丁酸浓度肝昏迷 肝硬化晚期进食大量蛋白质或消化道出血可诱发肝昏迷。,腹水发生原理,结局和合并症 1、及早治疗，去除病因，功能代 偿，停止发展，健康生活。 2、合并症 食管静脉曲张破裂出血休克、 并发感染：腹膜炎、肺炎、败 血症、结核病 肝昏迷 肝癌 癌变率2.4,（二）大结节型肝硬化 相当于坏死后性肝硬化 病因及发病机理 亚急性重型肝炎、慢活肝、酒精中毒严重者可致。亚大块坏死，网状支架塌，胶原化、大块疤痕，使纤维间隔宽或宽窄不等，残留肝细胞结节状增生而形成大结节型肝硬化。,病理改变 眼观： 肝体积，重量，结节状。硬结节大小不等，可有粗大结
12、节，纤维间隔宽，宽窄不等。,镜下： 多数假小叶内有两个以上门管区，称多小叶性肝硬化； 假小叶内有完整肝小叶 纤维组织间隔宽而疏松 门管区有“集中”现象 小叶内碎片状坏死、灶性坏死、胆汁淤积 小胆管增生，炎细胞浸润。,结局及并发症 病程短，预后差，肝功能障碍明显；癌变率高13.1%,甚至高达40。,（三）混合型肝硬化 本型较多见，病因、发病同大结节性结局与合并症也相似，易并发肝癌。,三、胆汁性肝硬化 因胆道系统的阻塞而发生的肝硬化称为胆汁性肝硬化，约占肝硬化总数的15。 （一）继发性胆汁性肝硬化 长期肝外胆管阻塞引起，胆道结石、胆管狭窄，先天畸形、胆管受压（肿瘤）。时间约数月一年。,病理变化 特
13、点是淤积明显，肝细胞、毛细血管、枯否细胞进行引起肝细胞变性坏死。 羽毛状变性：“胆汁性梗死”、“胆湖”形成、小胆管增生，纤维组织增生，久之结节形成。 大体：肿大、绿色、硬、细颗粒状。切面有胆管扩张，结节细小均匀，预后好。,（二）原发性胆汁性肝硬化 肝内阻塞性胆汁性肝硬化。主要病变为肝内小胆管的非化脓性炎与阻塞。临床上主要表现为阻塞性黄疸，本病少见，女男，中年妇女为多。,病因：不清，可能与自身免疫有关。 病变：可分四期 第一期（胆管炎期）：这期是特征性的，小叶间胆管受损，上皮变性坏死脱落，小胆管破坏，淋巴细胞、组织细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成或上上样细胞肉芽肿形成。,第二期（胆小管增生期）：病
14、变扩展侵犯大多数门管区、纤维组织增生、小胆管增生。 可发生碎片状坏死，胆盐淤积，可致肝主质破坏、门管区炎症和纤维化。 第三期（疤痕期）：炎症消退，纤维组织伸入小叶周围。淋巴细胞浸润及门管区淤积。,第四期（硬化期）：纤维伸入肝小叶，再生结节而呈细颗粒状形成肝硬化。 肝内大胆管及肝外胆管始终正常。 病人可有胆汁淤的合并症，包括皮肤搔痒，黄色瘤，黄疸可有可无，后期明显。肠道因胆汁减少而脂肪泻。Vt D骨质软化和骨质疏松。还可出现门脉高压及肝功不全的表现，可死于胃肠出血、肝昏迷。,第十节 原发性肝癌 起源于肝细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤。在我国为男性恶病第三，女性第四。发病多在40岁以上，男性多见，东
15、南沿海多见。 由肝外转移到肝的一切癌肿称继发性肝癌。,一、病因 （一）肝硬化：80肝癌患者有肝硬化 肝硬化（大结节，混合型）10年 不典型增生 6年 肝癌,（二）肝炎： HBV，HCV 在肝细胞癌患者中，HBV携带者或HBV慢性肝炎，肝硬化较常见。可在肝癌患者的肝细胞中查到HBsAg、HBsAg。,（三）食物中致癌因素的影响 1、黄曲霉菌素 2、亚硝胺,（四）酒精中毒与肝癌的关系 酒精中毒性肝硬化可并发肝细胞癌，大结节型，也可不伴有肝硬化。 中华分枝睾吸虫与肝内胆管癌发生有关。,二、病理变化 （一）巨体类型： 肝明显肿大，重达 20003000g，癌组织可局限于一叶（右叶多见），也可弥漫全肝。癌组织常呈块状或结切状，黄色或黄绿色，中心常见出血，坏死。周围有肝硬化，分界常清楚。,1、弥漫型：癌结节小，弥漫分布 全肝 2、块状型：癌块直径5cm， 10cm者为巨块型。
