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1、一例慢性阻塞性肺疾病病人的护理查房,主讲：徐亚男,目录,病史汇报,ICU患者郁春胜，男86岁，“反复咳嗽8年，喘5年，加重1周，嗜睡3天”入院。既往史高血压病史30余年，冠心病10余年，脑梗塞10年，前列腺增生10余年，,病史汇报,患者7.14早晨及皮肤紫绀，血氧饱和度下降等症状，我科会诊后转入我科。来时神志浅昏迷，双瞳孔2mm，光反应迟钝，带入胃管一根，深60cm,保留导尿畅色黄，T：36.7，HR102，R28，BP141/85,SPO2协助医生予气管插管术，深24cm，与呼吸机SIMV模式应用，氧浓度40%，潮气量500ml，频率15次，PEEP2cmH2o.,病史汇报,病史汇报,慢性阻
2、塞性肺疾病急性加重 右中，左下肺炎 呼吸衰竭？肺性脑病？ 左侧丘脑腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩 冠心病 高血压2级（很高危） 前列腺增生,入科诊断,相关检查.血气,相关检查.凝血,相关检查.电解质,相关检查.血常规,护理查体,概述,慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。,概述,COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写 C：Chronic慢性的 O：Obstructive阻塞性的 P：Pulmonary肺脏的 D：Disease疾病,病
3、因及发病机制,确切的病因不清，可能与下列因素有关： 吸烟 吸烟是导致COPD最危险的因素。 职业性粉尘和化学物质 长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内污染空气等。 空气污染 在气污染中的有害气体的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。,病因及发病机制,4、感染 是COPD发生发展的重要因素之一。 5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶具有对弹性蛋白酶的抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 6、氧化应激作用 COPD的病理包括慢性支气管炎和肺气肿,临床表现,一、症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： 1慢性咳嗽 随
4、病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。 4喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。 5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。,临床表现,二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征 1视诊及触诊 。 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。 2叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和
5、肝浊音界下降。 3听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性哕音和(或)湿性啰音。,辅助检查,肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。FEV1 /FVC 40%。 FEV170 mmHg，pH7.30提示病情危重。 胸部X线：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。,实验室和其他检查,COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。,COPD 病程分期：,（一）急性加重期（AECOPD） 短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，
6、呈脓性或粘液脓性，可伴有发热； (二)稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳 定或症状轻微。,常见并发症,慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 自发性气胸,23,COPD严重程度分级,（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。 （四）氧疗：低流量吸氧。 （五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。 （六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。 （七）并发症的处理：,急性加重期的治疗：,COPD治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、 减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 突出稳定期的
7、药物治疗，尤其是支气管舒 张剂的应用。,一般护理： 休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。 氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量12L/min,浓度控制30%以下。 心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。,护理要点,用药观察护理 ： 急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、
8、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。,病情观察： 咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时通知医生处理。,一：胸部物理疗法:主要为咳嗽与咳痰的对症处理,深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,对COPD病人的护理指导,胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，
9、呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间1520分钟为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。,体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟。,对COPD病人的护理指导,二.呼吸功能锻炼 即腹式呼吸法和缩唇呼气法，它们能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简便易行。,对COPD病人的护理指导,1、腹式呼吸法 目的：有助于增加通气量，降
10、低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次做515分钟，每次训练以57次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,对COPD病人的护理指导,2、缩唇呼气法 目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出; 就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，
11、口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为12或13。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟78次，每天锻炼两次，每次1020分钟.,对COPD病人的护理指导,3、控制性缓慢呼吸 目的:减少阻力功和死腔通气，有利于气体在肺内均匀分布改善通气/血流的比例 技巧:行走，停下深吸一口气，然后再行走同时缓慢的呼气。,对COPD病人的护理指导,4、呼吸体操 （1）单举呼吸:单握拳并举起，举起时深吸气，放下时缓慢呼气（吸气呼气=12或13）或做缩唇呼吸。 （2）托天呼吸:双手握拳有节奏的缓慢举起并放下，举起时吸气或呼气，放下时呼气或吸气。 （3）蹲站呼吸:双手自然放
12、松，做下蹲动作同时吸气，站立时缓慢呼气。,对COPD病人的护理指导,5、深呼吸训练 深呼吸，就是胸腹式呼吸联合进行，可以排出肺内残气及其他代谢产物，吸入更多的新鲜空气，以供给各脏器所需的氧分，提高或改善脏器功能。,对COPD病人的护理指导,深呼吸训练 具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行23次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复进行吸气、呼气，每次35分钟。,总结,COPD是一个慢性的发展性的疾病，多为老年人，患者对疾病的不理解及病情的反复，容易出现焦
13、虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，护理人员应针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。,护理问题及护理措施,7月14号P1：气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 I：1病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持2224度和湿度5060。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。 2监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重。 3按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等 药物，
14、并注意用药后的反应。,4.根据动脉血气分析结果及时调整吸入氧浓度和各参数，注意保持吸人氧气的温湿化。 5.在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能 锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸， 膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天 3-5次，每次5一l0分钟。 O： 7月23日患者现口插管接呼吸机辅助呼吸SPO2100%。,7月14号P2 清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、 气道湿度减和无效咳嗽有关 I：1协助患者经常变换体位有利于痰液咳出，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。 2减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。 3保持足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释排出。 4按医
15、嘱给予雾化吸入，加强温湿化管理，注意无菌操作。密切观察痰液的性状，量。 O：7月23日患者现痰液为黄脓痰，按时雾化湿化。,7月14号P3：营养失调，低于机体需要量 与摄入减少，呼吸困难有关 I： 1、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免 食用产气及易引起便 秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐。 2遵医嘱予静脉补充营养。 3注意鼻饲的方法，量，温度，定时回抽胃液。 4密切观察患者化验值，及患者四肢肿胀情况，加强皮肤护理。 O：患者7月 日，白蛋白 ，营养仍低于机体需要量。,7月14日P4活动无耐力，生活自理能力低下与疾病有关。 I: 1. 多与病人接触沟通，了解其生活习惯和自
16、理能力给予适当的帮助。 2协助病人进餐、洗漱、满足日常生活需求。 3保持床单位清洁干燥 4增进患者战胜疾病的信心。 5. 给予主动被动活动，协助功能锻炼。 O：7月23日患者生活仍需协助，无法自理。,7月14号P5焦虑与疾病相关知识缺乏，对环境不适应有关 I： 1要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度。 2 .操作时与患者沟通，消除紧张顾虑情绪。 3帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。 4多多抚摸关心关爱患者，做好探视工作。 O：7月22日患者现适应环境，但焦虑情绪仍存在,7月14日 p6皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养失调有关,I： 1保持局部及床单位的干燥平整 2定时翻身，局部减压，与气垫床软枕应用 3加强二便的管理，避免局部受刺激 4与营养支持，加强抵抗力 O：患者于7月14号15:35宣布
