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1、胎儿生长受限,石家庄市第四医院 张素娥,2019/4/19,FGR,胎儿生长受限,胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR):是指胎儿因各种不利因素的影响,未能达到其潜在所应有的生长速率 表现为足月胎儿出生体重小于2500g;或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差;或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。,相关循证,近年来,对于FGR的定义有了更加明确的规范。小于孕龄儿( small for gestation,SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的的新生儿。并非所有的SGA均为病理性的生长受限。 大约有25%-60
2、%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”,这部分胎儿除了体重和体格的发育较小外,各器官无功能障碍,无宫内缺氧表现。 FGR是SGA其中的一种情况,是指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位,同时伴有多普勒血流的异常。,2019/4/19,FGR,FGR的危害,近期影响:可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等 远期影响:神经行为发育,并增加代谢综合征的发生风险。,2019/4/19,FGR,2019/4/19,FGR,病因,其病因复杂,19%为染色体异常,约40%的患者病因尚不明确。
3、主要的危险因素有: 孕妇因素 胎儿因素 胎盘因素 脐带因素,2019/4/19,FGR,孕妇因素,营养因素:孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质、维生素及微量元素不足 妊娠并发症与合并症:并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等,均可使胎盘血流量减少,灌注下降。,2019/4/19,FGR,孕妇因素,产次:第一胎FGR的发生率为12.4%。 若第一胎是FGR,则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%;且第一胎FGR情况越严重,第二胎FGR的风险就越高。 若第一胎未发生FGR,则第二胎发生FGR的
4、风险为8.2%。 其他:孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等,2019/4/19,FGR,胎儿因素,多胎妊娠 宫内感染:严重FGR的胎儿感染率可高达5%,建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。 先天畸形与染色体异常:胎儿基因或染色体异常、先天发育异常等。一旦发现FGR,首先应该排除胎儿畸形。 内分泌因素:脐血中生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质水平下降,2019/4/19,FGR,胎盘、脐带因素,胎盘因素:胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足 .如
5、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。 脐带因素:单脐动脉、脐带过长、脐带过细(尤其是近脐带根部过细)、脐带扭转、打结等。 此外,一些严重的妊娠并发症(如不明原因的产前出血和胎盘早剥等)也是FGR的危险因素,2019/4/19,FGR,分类及临床表现,胎儿的发育分三个阶段 第一阶段(妊娠16周之前)主要是细胞增殖,所有器官中的细胞数目均在增加 第二阶段(妊娠1732周)细胞继续增殖并增大 第三阶段(妊娠32周之后)细胞增生肥大为其主要特征,胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积,2019/4/19,FGR,FGR分类,胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下三类 内因性均称型
6、FGR 外因性不均称型FGR 外因性均称型FGR,2019/4/19,FGR,内因性均称型FGR,属于原发性胎儿生长受限 在胎儿发育的第一阶段,抑制生长因素即发生作用。 因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限,头围与腹围均小,故称均称型 其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质,2019/4/19,FGR,内因性均称型FGR 特点,体重、身长、头径相称,但均小于该孕龄正常值 外表无营养不良表现,器官分化或成熟度与孕龄相符,但各器官的细胞数量均减少 脑重量轻,神经元功能不全和髓鞘形成迟缓 胎盘小,但组织无异常 胎儿出生缺陷发生率高,围生儿病死率高,预后不良。产后新生儿多有
7、脑神经发育障碍,伴小儿智力障碍,2019/4/19,FGR,外因性不均称型FGR,属于继发性胎儿生长受限 胚胎早期发育正常,至孕晚期才受到有害因素的影响,如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全,2019/4/19,FGR,外因性不均称型FGR 特点,新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态,发育不均称,身长、头径与孕龄相符而体重偏低 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍,各器官细胞数量正常,但细胞体积缩小,以肝脏为著 胎盘体积正常,但功能下降,伴有缺血缺氧的病理改变 新生儿在出生以后躯体发育正常,易发生低血糖,2019/4/19,FGR,外因性均称型FGR,为上述两型的混合型 其病因有母儿双方的因素
8、,多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致 在整个妊娠期间均产生影响,2019/4/19,FGR,外因性均称型FGR 特点,新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值,外表有营养不良表现 各器官细胞数目减少,导致器官体积均缩小,肝脾严重受累,脑细胞数也明显减少 胎盘小,外观正常 胎儿少有宫内缺氧,但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响,2019/4/19,FGR,FGR诊断,1.核实孕周:FGR的诊断基于准确的孕周计算,核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期的超声检查。,2019/4/19,FGR,诊断(临床指标),2.宫底高度:妊娠2
9、4周之后每次产前检查时应测量宫底高度,通过腹部触诊来预测FGR,其敏感性为35%86%(假阴性率高),但特异性可高达96%(假阳性率低)。若胎儿体重2 500 g、孕妇体重指数35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多,宫底高度测量不准确,评估准确度远低于超声,对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。(附妊娠图),2019/4/19,FGR,辅助检查 (超声),测头围与腹围的比值(HC/AC) :HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数,即应考虑有FGR的可能 测量胎儿双顶径(BPD):每周平均增长,正常孕妇孕早期为3.64.0 mm,孕中期为2.42.8 mm,孕晚期为2.0 mm。若每周
10、增长2.0mm;或每3周增长4.0mm;或每4周增长6.0mm;于妊娠晚期双顶径值每周增长1.7mm;,2019/4/19,FGR,辅助检查 (超声),羊水量与胎盘成熟度:多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像 脐动脉多普勒:脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法,目前证据认为,对于高危妊娠而言,脐动脉多普勒超声监测可降低围产儿病死率,但对于低危、正常发育的胎儿,不能降低围产儿病死率。因此,不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测。但对严重的FGR需适当增加监测频率。,2019/4/19,FGR,辅助检查 (超声),大脑中动脉多普勒(MCA):若MCA舒张期血流速度增加,则该值降低,反应了
11、FGR中的“大脑保护效应”,是FGR胎儿宫内缺氧的征兆。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿,MCA多普勒异常(搏动指数第5百分位数),提示酸中毒可能,应及时终止妊娠。此外,MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。,2019/4/19,FGR,辅助检查 (超声),静脉导管多普勒:静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉,通常有三相血流特征,直接反映胎儿右心房的压力。 大部分FGR胎儿中,静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化之前。若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向,1周内胎死宫内的风险显著增加,预测1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%和80%,围产结局更差。,
12、2019/4/19,FGR,诊断(其他临床指标),孕妇增重:孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg,若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR 计算胎儿发育指数:胎儿发育指数=宫高(cm)-3(月份+1),指数在-3和+3之间为正常,小于-3提示有FGR的可能,2019/4/19,FGR,处理,寻找病因 ,提早预防-关键 孕期治疗 胎儿安危状况监测 产科处理,2019/4/19,FGR,处理寻找病因,首次产前检查时:评估FGR的危险因素 妊娠2024周:根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。 一旦诊断FGR,应再次详细询问孕母病史,筛查FGR的危险因素,复习血清学筛查的结果,检查胎
13、儿有无先天性病毒感染的表现(如颅内或肝内钙化灶、巨脑室)。,处理FGR预防,饮食管理:针对高危因素(肥胖、年龄40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型)等)早孕期给予一对一科学孕期营养管理、运动和生活习惯指导。单纯增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR 药物预防治疗: 1.阿司匹林:对于有胎盘血流灌注不足的孕妇,可以从妊娠1216周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在1项高危因素的孕妇,也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。,2019/4/19,FGR,处理FGR预防,2.低分子肝素:抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病(如子痫前期、FGR、死产史等)的预后,对于高危孕妇
14、预防FGR应该具有一定疗效,但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持,亦没有充分证据支持其预防应用。 吸氧:虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重,降低围产期病死率,但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR。,2019/4/19,FGR,2019/4/19,FGR,处理孕期治疗,一般治疗:卧床休息,给予孕期营养指导,吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环 补充营养物质 药物治疗 :选用-肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参、低分子肝素、阿司匹林等,2019/4/19,FGR,处理胎儿安危状况监测,FGR一经确诊,应立即开始严密监测。目前较为理想的FGR监测方案是联合评估。即: 综合多普勒超
15、声:脐动脉、大脑中动脉、静脉导管 羊水量监测:测量羊水量有助于鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足 生物物理评分 胎儿电子监护和胎儿生长情况,2019/4/19,FGR,继续妊娠指征:胎儿状况良好,胎盘功能正常,妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者 单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。 胎儿监测无明显异常,仅出现脐动脉舒张末期血流反向可期待至32周终止妊娠 仅出现脐动脉舒张末期血流消失可期待至34周终止妊娠, 仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或MCA多普勒异常可期待至37周终止妊娠。 期待治疗期间,需要加强胎心监护。可以在密切监护下妊娠至足月,但不应超过预产期。,处理产科处理,201
16、9/4/19,FGR,FGR终止妊娠的时机: 治疗后FGR毫无改善,胎儿停止生长3周以上; 胎盘功能低下;NST、胎儿生物物理评分及脐动脉超声多普勒检查等提示胎儿缺氧; 妊娠合并症、并发症病情加重,妊娠继续将危害母婴健康或生命者。一般在孕34周左右考虑终止妊娠,如孕周未达34周者,应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠。,处理产科处理,2019/4/19,FGR,处理产科处理,分娩方式选择:单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。但FGR的胎儿对缺氧的耐受力差,应适当放宽剖宫产指征。 1.剖宫产:胎儿病情危重,产道条件欠佳,阴道分娩对胎儿不利,均应行剖宫产结束分娩。 FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向,须行剖宫产尽快终止妊娠。,2019/4/19,FGR,处理产科处理,2.阴道分娩: FGR的孕妇自然临产后,应尽快入院,行持续胎儿电子监护。 FGR若脐动脉多普勒正常,或搏动指数异常但舒张末期血流存在,仍可以考虑引产,但剖宫产率明显升高。 若FGR已足月,引产与否主要取决于分娩时的监测情况而定,而剖宫产与否也应主要根据产科指征而