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1、妊娠血液高凝状态与 产科并发症,中南大学湘雅二医院妇产科 朱付凡,妊娠血液高凝状态是一常见现象，引起妊娠血液高凝状态的原因有先天遗传性血栓形成倾向、后天获得性的危险因子、免疫失调和多种缺陷的共同参与。,【妊娠期血液高凝状态的原因 】,1.促凝因子水平 2.自然产生的抗凝物水平 3.纤维蛋白溶解,【妊娠生理性血液高凝状态 】,1.促凝因子水平的增高 凝血因子、 凝血因子、 凝血酶原时间、凝血活酶时间。,2.抗凝物水平降低 抗凝血酶、蛋白C 、蛋白S和 其他抗凝物因子的改变是不平衡的。 PS40-50%， AT-和PC 仍保持稳定。,【妊娠生理性血液高凝状态 】,3.纤维蛋白溶解减少 血浆纤维蛋白
2、原50（45g/L） 纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间 纤溶活性,【妊娠生理性血液高凝状态 】,先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态 获得性血栓形成倾向,病理性的血栓形成倾向的危险因素,抗凝血酶III缺陷 蛋白C缺陷 蛋白S缺陷,1.先天性抗凝物缺陷, 凝血因子Leiden基因突变（FVLeiden） 凝血酶原基因突变(PT-G20210A) 纯合子I-型纤溶酶原激活剂抑制因子（PAI-1）的4G/4G突变 亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不稳定变体 MTHFR(C677T),2.基因突变引起血液高凝状态,抗磷脂综合征（APS） 是一种自身免疫性疾病,由抗 磷脂抗体（aPLa）引起的一组临 床征象
3、的总称，表现为动静脉血 栓形成、胎儿丢失、血小板减少 等。,3.获得性血栓形成倾向,抗磷脂抗体（aPLs）包括,抗心磷脂抗体（aCL） 抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS） 抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPE） 抗磷脂酸抗体（APA） 狼疮抗凝固因子（LA） 是一组异源性的自身抗体,抗磷脂抗体作用方式,aPLs可直接与以下物质发生反应 磷脂、 磷脂蛋白复合物、 核酸、 粘多糖，,抗磷脂抗体作用方式,aPLs也可间接通过以下抗原影响凝 血机制: 2-醣蛋白I 蛋白复合物 激肽释放酶原 凝血酶原（PT） 高分子量激肽原（HK） 低分子量激肽原（LK） 蛋白C （PT） 蛋白S 胎盘抗凝蛋白I（钙结合蛋白V :an
4、nexinV） XI因子,血小板、内皮细胞、 抗凝机制、纤溶途径，以及局部影响到滋养层和绒毛细胞，减少annexin V的产生并抑制它的抗凝功能。,抗磷脂抗体作用环节,抗磷脂综合征中有3/4有遗传性凝血调节蛋白缺陷，特别是PC、PS、PAI-1、Lp(a)、FV-Leiden、PT-G20210A和高半胱氨酸（Hhcy）。 aPL患者没有凝血调节缺陷,很少有症状和完全无症状，因而，检测遗传性血栓形成倾向，对于区分有抗磷脂抗体患者是否具有发展为APS的危险性非常重要。,先天性和获得性因素的协同作用,获得性+遗传性因素 血液动力学改变血流阻力 血液粘稠度 内皮细胞表面形成纤维蛋白沉淀物子宫螺旋动脉
5、血栓，胎盘血栓、梗死形成，产生区域性缺血 阻碍毛细血管床的氧气和营养运输，影响胎儿的生长发育。,妊娠血液高凝状态的病理生理机制,母体表现心、肝、肾、脑等重要脏器的 功能障碍 胎盘表现胎盘钙化、血栓形成、胎盘功 能低下、羊水代谢障碍 胎儿表现胚胎停止发育、死胎、死产、 IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、 末端肢体畸形 新生儿表现新生儿颅内出血、新生儿缺 血缺氧性脑病,对机体的影响,妊娠高血压综合征（PIH） 妊娠肝内胆汁淤积综合症（ICP) 弥漫性血管内凝血（DIC） 胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR） 胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少 反复流产、死胎、死产 新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形,血液高凝状态
6、引起产科并发症,因而有上述妊娠并发症， 即使无血栓史，或孕期高血压， 也应该建议进行代谢、凝血异 常的检测，对其血栓形成倾向 及其影响进行评估。,血常规红细胞压积、血小板 凝血机制检测PT、APTT、TT、 Fib 妊高征预测监测仪血流阻力、血 液粘稠度、波形系数 B超羊水、胎儿发育、子宫动脉血流、 脐动脉血流、阻力指数,常用的检测和评估方法,常用的检测和评估方法,凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检测 AT-III、PC、PS、APC-R、 PAI-1等 免疫检测aCL、aPS、2-GP 1、 LA、其他抗体 NST宫内缺氧,治疗原则,1.血栓形成的二级预防 2.抑制免疫反应，降低抗体活性及滴
7、度 3.以血栓形成为病理基础的疾病的治疗 4.基础疾病的治疗,具体用药,1.扩容降低血液粘稠度低分子右旋糖苷、丹参、硫酸镁 2.抗凝疏通微循环阿斯匹林、肝素、潘生丁 3.控制免疫反应糖皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白（IVIG） 4.溶栓治疗尿激酶、链激酶,患者1 住院号：472777。女，35岁，因停 经5月，咳嗽伴午后低热7天，于2003年2月12日9am 步行入院。既往月经规则，LMP：2002.9.1，EDC： 2003.6.8. 患者停经40天出现早孕反应轻，2个月 自行缓解，02.10.15.产前检查发现UU-Ab-IgG阳性， 经应用罗红霉素治疗转阴，余无特殊，1周前因受 凉出现咽痛
8、、咳嗽、午后体温达37.8C,以“宫内妊 娠23周、活胎、上感”收入院。,病例摘要,病例摘要,既往孕5引4产0，其中第一胎为无指标引产，其 它3胎分别为4、5、6月死胎引产，2001年初死胎引 产后，胎盘病检：胎盘血栓形成，梗塞，发现ACA阳 性，经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠 ACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有冠 心病，外婆有脑梗塞病史。 体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心 肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：146 /分,无宫缩。,病例摘要,1.血常规:Hb 111g/L,RBC 4.31012/L,WBC 7109/L, N 7,L 18.6,HCT 3
9、4, PLT 327 109/L； 2.凝血全套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s； 3.糖耐量实验(OGTT):正常； 4.肝肾功能：ALT162,AST139.4,ALT/AST0.86,TP64.2, PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7, DBIL1.8, TBA4.5,5-NT11.4, BUN2.83,Cr58.1,UA181.3； 6.ESR:47mm； 5.甲、乙、丙肝均阴性,实验室检查：,病例摘要,7.结明试验：阴性；PPD-IgG:阴性 8.MP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,
10、HR:92,HI:2.35, 血流阻力1.29，波形系数0.434,血液粘稠度4.96,平均滞留时间33.8 9.B超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:17mm, 大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s, S/D:4.81,RI:0.79; 脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s, S/D:4.22,RI:0.77; 注：患者入院前15天的AF:51mm.,实验室检查：,患者入院后给予上述综合治疗， 血液阻力和粘稠度有所改善，但 胎动逐渐减少，羊水呈进行性减 少，经羊膜腔内输入羊水，胎儿 状况无明显改善，最后胎死宫内， 引产。,住院经过,1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训,问题,1.既往有多次死胎史，病检有胎盘血栓形成 2.有脑栓塞、冠心病家族史 3.有ACA阳性史，虽然此次妊娠ACA阴性，由 于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。 4.有支原体感染史 5.胎盘功能低下，胎儿生长缓慢，羊水代谢 障碍，羊水呈进行性减少提示胎盘有血栓形 成可能死胎 6.重要脏器功能障碍肝功能损害 7.血液阻力、粘稠度,病例的特点,1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训,问题,谢谢大家 !,谢谢大家 !,谢谢大家 !,
