《剖宫产患者围麻醉期循环管理(严国胜)20160524课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《剖宫产患者围麻醉期循环管理(严国胜)20160524课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、剖宫产患者围麻醉期循环管理 -探讨1激动剂临床价值,鄂州市中心医院 严国胜,纲 要,麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定 关键要素,思考：导致循环不稳的关键因素？,孕妇手术前有仰卧位(如深睡眠状态)，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？ 产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？,1.麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张 2.仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少 3.子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫,麻醉药打破产妇麻醉循环稳定,麻醉药是打破循环稳定的关键要素 麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降1 Jeon等认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋
2、性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇2 基于对不同体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中作用的大样本研究，产妇以交感神经阻滞及其所导致周围血管扩张，SVR下降，但并不常伴有前负荷与CO下降为主导机制2,1.Cooper DW.curr opin Anesthesiol.2012;25(3):300-8. 2. 1.Jeon YT,et all. Anesth Analg. 2010 ;111(3):712-5.,麻醉药打破产妇循环平衡,麻醉降低了椎管内&全身麻醉产妇的交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险 因此，即使
3、孕妇在仰卧位时没有低血压症状，其子宫和胎盘的血流也可能出现实质性的降低 就算身体健康的足月产妇，长时间的母体低血压也可以显著降低子宫血流，从而导致胎儿进行性酸中毒,米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,麻醉药扩张血管导致子宫血流减少,全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低，血流减少 子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态 只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流 无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压，保障循环稳定,米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,目前保障产妇麻醉循环稳定 管理策略
4、及存在的困惑,目前临床保障循环稳定管理策略,容量 术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合 术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合 血管活性药 术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明 摆放手术体位,纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳 (尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等,容量预注 容量补充 血管活性药补充,妊娠期心血管系统改变,心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压,米勒麻醉学第八版 第77章 产科麻醉,关于容量补充的思考,容量可能存在的困惑,单一补充容量措施不能完全保障循环稳定 补充容量对预防低血压不能完全
5、有效，还需预防性加用血管收缩药1 容量负荷术后肺水肿发生率高达7.6%2 引起心功能不全或外周组织、细胞水肿3 胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等 羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险4,1. Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 2.Arieff AI. Chest 1999,115:13717. 3.麻醉手术期间液体专家共识,麻醉学分会,2014 4.NEJM：Hydroxyethyl starch or saline for flu
6、id resuscitation in intensive care,高风险手术下患者血流动力学监测与管理: 一项中国麻醉医师调查 Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery: a survey among Chinese anesthesiologists,The Journal of Biomedical Research, 2014, 28(5):376-382,血流动力学监测和优化改善高风险手术患者术后的转归 然而，中国麻醉医师血流动力学管理实践在很大程度上还是未知 本研究
7、试图评估当前在中国的高风险手术患者术中血流动力学管理实践 265家医院在手术室工作麻醉医师，涵盖中国28个省份,研究背景,容量判断“四大金刚” 临床经验 BP CVP 尿量,数据显示： 监测收缩压变异(SPV)和脉压变异度（PPV，13%提示容量不足）不到2% 监测每搏量变异度（SVV，13%提示容量不足）仅2.9% 监控混合静脉饱和度（SVO2)仅10.5%,实际工作中的挑战,绝大多数麻醉医生仍然以传统的血流动力学监控和临床经验进行工作 不缺乏标准化的液体管理方案，缺乏相应的学习力、执行力和质控 不缺乏仪器设备，但耗材贵，成本高，现实世界中无法实现,British Journal of An
8、aesthesia 112 (5): 83541 (2014),术前禁食水并不影响病人血流动力学状态： 一项超声心动图的研究 Preoperative fasting does not affect haemodynamic status: a prospective, non-inferiority, echocardiography study,麻醉前的术前禁食的目的是防止患者出现误吸及门德尔森综合症 一般认为术前禁食会引起脱水和血容量不足，因此，在麻醉早期通常通常对患者进行输液以防止诱导后低血压（post-induction hypotension.） 缺少大样本流行病学资料证实上述容量
9、治疗方式效果，提示,研究背景,此研究整体设计图：入院时（第0天在17：00和20:00之间），患者进行第一次超声心动图和 PLR测试。第1天在术前禁食后麻醉前重复上述操作（在07:00至08:00之间）,超声心动图,超声心动图,术前禁食,动脉血压、心率与超声心动图各指标变化(n=98),结 论,本研究显示术前禁食8小时未改变未进行肠道准备的ASA IIII级成年患者的TTE（经胸腔心回波描记术）动态及静态前负荷指数 表明术前禁食不会导致血容量不足,容量 VS血管收缩药：机制不同，目的迥异,容量目的：被动稳定循环 补充禁食水导致的生理性失水 补充麻醉导致血管扩张引起的相对血容量不足，维持足够的组
10、织灌注 补充术中失血失液 血管收缩药目的：主动稳固循环 针对主因，解决麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉血管扩张导致的相对血容量不足,麻醉手术期间液体专家共识，麻醉学分会2014,1激动剂 适量容量 保障循环稳定的最优策略,+,1激动剂针对主因起效,1激动剂针对血管扩张导致循环不稳主因起效 单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力 对抗由于麻醉药扩张阻力血管和容量血管，而导致的部分 有效循环血容量不足的问题 不增快心率，不增加心肌氧耗,早期血管干预 势在必行,保障循环稳定最优策略： 1激动剂 +容量,多个措施的联合使用可取长补短，是保障循环稳定最优策略！ 小剂量麻药+左倾体位+腰麻开始时容量负荷+
11、单纯血管收缩药 1激动剂,1激动剂 + 适量容量,1激动剂 + 适量容量,左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物1激动剂可以保障循环稳定，减少血压降低程度 过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药；然而与麻黄碱相比， 1激动剂的推注或泵入既可以更有效地升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,拟肾上腺素药的药理性质,麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用,指南明确推荐1激动剂是产科麻醉稳固循环，升压首选用药 ASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性1激动剂在产科麻醉中升压首选1 国内产科麻醉临床指南（200
12、8）明确提出高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态2 1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药3,1. Anesthesiology 2007; 106:843-63 2.Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96 3.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,1激动剂临床指南推荐,甲氧明药理学特点,高选择性1受体激动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固循环1 不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症 升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比2，且有利于心脏
13、保护3 血压升高，反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受器），降低心肌氧耗 可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作） 剂量调整方便,Flamm SD, et al. Circulation 1990;81:15509. Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9. J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.,甲氧明保障产妇安全：减少脊椎麻醉期间恶心&呕吐,麻醉导致的恶心是由于脑干或肠道继发性缺血引起1 ，但是，恶心会出现在心输出量相对较高时，这时动脉压水平应该不会引起缺血2-3 单独使用麻黄碱和1激动剂甲氧明相比，尽管血压控制效
14、果相似，但麻黄碱会导致恶心更加频繁4 恶心的另一种机制是静脉回流减少引起的发射线发应，如Bezold-Jarisch反射4 ，这在-肾上腺素刺激时更容易发生,1.Balki M, Carvalho JC. Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia. Int J Obstet Anesth 2005; 14:230241 2. Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A. Continuous invasive blood press
15、ure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized,double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008;109:856863. 3. Stewart A, Fernando R, McDonald S, et al. The dose-dependent effects
16、of phenylephrine for elective cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesth Analg 2010; 111:12301237. 4. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97:15821590,脊椎麻醉中1激动剂和麻黄碱应用,与麻黄碱相比，预防性滴注缩血管药-1激动剂甲氧明能有效减少低血压和恶心的发生，且不引起胎儿酸中毒。因为脊椎
