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1、第十二章 妊娠晚期出血,第一节 前置胎盘,placenta previa,孕28周后胎盘附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘。发病率0.24%1.57%,国外报道0.3%0.9%,【病因】,1子宫内膜病变与损伤： 子宫内膜损伤，子宫蜕膜血管缺陷,受精卵着床时，为摄取更多的营养物质而增大胎盘面积，伸展到子宫下段。前置胎盘患者中85%90%为经产妇，瘢痕子宫妊娠后其发病率5倍于无瘢痕子宫。,2.胎盘面积过大:,双胎妊娠胎盘面积大伸展至子宫下段,多胎妊娠时比单胎妊娠的发病率高一倍。,3胎盘异常： 副胎盘、膜状胎盘也可达到或覆盖宫颈内口。,4受精卵滋养层发育迟缓：
2、受精卵到达宫腔时,滋养层尚未发育成熟,继续下降,着床于下段，因而形成前置胎盘。,【临床分类】,完全性前置胎盘(complete placenta previa)： 宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖,【临床分类】,部分性前置胎盘(partial placenta previa)： 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖,【临床分类】,边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)： 胎盘边缘附着于子宫下段,但不超越宫颈 内口。,临床上以处理前的最后一次检查来确定其分类,【临床表现】,一、症状 1无痛性阴道出血： 完全性前置胎盘出血时间较早，多在孕28周左右，出血量多，且反复多次。,边缘
3、性前置胎盘初次出血时间较晚，常发生在孕末期，出血量较少； 部分性前置胎盘初次出血时间及出血量均介于以上两者之间。,部分性和边缘性前置胎盘，如破膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使出血减少或止血。,2贫血、休克： 反复出血可引起患者贫血，其程度与出血量成正比。当一次出血量较大时可引起患者休克、胎儿窘迫、胎死宫内。,二、体征：因出血量而定 1、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。 2、腹部检查子宫大小与孕周相符。 3、胎位异常： 先露部高浮、臀位。,【诊断】,1病史：妊娠中晚期出现无痛性阴道出血，同时可追问出有多次刮宫或多次分娩史。,2体征 A、腹部体征 ： 子宫大小与孕周相符; 子宫无压痛； 宫
4、缩有间歇期； 头浮、臀位或跨耻征阳性； 可闻及胎盘血管鸣,B、 阴道检查: 在备血、输液、输血或可以立即手术的条件下，严格消毒外阴后，行阴道检查，禁止肛门检查。,阴道检查的内容,1.观察有无静脉曲张、宫颈糜烂、息肉， 2.轻摸穹窿，在手指与胎先露之间触及较厚的软组织，则为胎盘。 3.如宫口已开，应了解宫口内有无胎盘组织，及与子宫内口的关系，有阴道分娩的可能时破膜，使胎头下降压迫胎盘，减少出血。,3辅助检查方法： B超检查： 胎盘前置状态,产后检查胎盘： 胎盘边缘见陈旧性血块附着处即为胎盘前置部分；胎膜破裂口距胎盘边缘在7cm以内，为边缘性或部分性前置胎盘。,【鉴别诊断】,胎盘早剥、脐带帆状附着
5、的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈靡烂、宫颈癌等相鉴别。,【对母儿的影响】,1产时、产后出血 手术产时切口的出血;子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，胎盘剥离后血窦一时不易闭合，而发生产后出血。,2植入性胎盘 因子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。,3贫血及感染 出血、贫血加之胎盘剥离面接近宫颈内口，容易发生感染。,，,4. 羊水栓塞,出血导致胎儿宫内缺血缺氧。或有时因大出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。,5围生儿预后不良,【处 理】,一、期待疗法: 适用于出血不多,生命体征平稳,胎儿存活,胎龄34周，胎儿体重不足2000g。,A. 住院
6、观察，绝对卧床休息，禁止阴道、肛门检查，灌肠及其它的刺激,做好备血和随时手术的准备。,B. 抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离而引起出血,可用硫酸镁或安宝抑制宫缩,氟美松促胎肺成熟。,C. 纠正贫血,根据出血的情况，可少量多次输血，或加服铁剂。 D. 预防感染,a. 终止妊娠指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕周胎龄。 胎龄达36周以后；检查胎儿已成熟。 胎龄未达36周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿电子监护胎心异常。,二、立即终止妊娠,b. 剖腹产：,完全性前置胎盘须剖腹产终止妊娠。手术时机的选择,是根据出血量及孕周来决定。一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖
7、腹产。 术前积极纠正贫血、输血、抗炎、促肺成熟，子宫切口视胎盘位置而定。,c.阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘。 应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。,d.紧急转送： 无输血、手术等抢救的条件时，应立即在消毒下阴道填塞、腹部加压包扎，护送到有条件的医院。,【预 防】,应采取有效避孕措施，避免多次人工流产及刮宫的损伤，做好预防感染,第二节 胎盘早剥,placental abruption,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发生率0.51%2.33%，围生儿死亡率为20%35%；国外报道发生率1%，围生儿死亡率为1
8、5%。,【病因】,孕妇血管病变： 多发生于重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇。,机械因素：,腹部外伤、外倒转术、性交等都可诱发胎盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘剥离。,子宫体积骤然缩小,双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，宫内压骤降，子宫收缩。,子宫静脉压升高：,仰卧位底血压综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破裂而发生胎盘剥离。,其他：,高龄孕妇、经产妇、吸烟或酗酒等，胎盘位于子宫肌瘤处易发生胎盘早剥。,【类型及病理变化】,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自宫壁剥离。,如出血较多,胎盘剥
9、离面较大,形成较大的胎盘后血肿,血液可以冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出,表现为外出血,称显性剥离。(revealed abruption),如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘边缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血，称隐性剥离。（concealed abruption）,由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，致子宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，为混合性出血。 （mixed type）,胎盘后血穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。,隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及
10、变性，为子宫胎盘卒中。（uteroplacental apoplexy）,当血液经肌层侵入浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色瘀斑；偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大出血。,剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血液循环后激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。,DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。凝血因子的过渡消耗及高浓度FDP的产生导致严重的凝血功能障碍。,【临床表现及分类】 Sher分3度,度：多见于分娩期，胎盘剥
11、离面积小。,表现：,常无腹痛，或伴有轻微腹痛，贫血体征不明显，贫血的程度与出血量成正比。,检查：,子宫软，无压痛或胎盘剥离处有压痛，宫缩时有压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹。,度:,常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面积在1/3左右，伴有较大的胎盘后血肿，多见于妊娠高血压疾病。,表现：,突然发生持续性腹痛，腰背痛疼的程度与胎盘后积血量成正相关，无阴道流血或流血量不多，贫血的程度与阴道出血量不成正比。,检查：,子宫大于妊娠周数，硬如板状，胎盘附着处压痛;宫底随胎盘后血肿的增大而增高;子宫处于高张状态，宫缩有间歇，胎位可触诊，胎儿
12、存活。,度：胎盘剥离面超过1/2,表现：较度加重，严重时刻有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状。胎儿则因缺血、缺氧而死亡。,检查：,子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位不清，胎心消失。若无凝血功能障碍属 a，有凝血功能障碍属 b。,【辅助检查】,B超： 1.胎盘增厚； 2.绒毛板向羊膜腔内隆起;,3.胎盘剥离面较大时,胎盘后可见不规则光块及不规则暗区; 4.血液渗入羊膜腔时,羊水内有闪亮光点浮动或光块; 5.胎心搏动及胎动消失；,实验室检查： 1.血常规; 2.DIC筛选试验； 3.肝肾功能检查; 4.纤溶确诊试验；,【诊断与鉴别诊断】,前置 早剥 先兆破裂,经产妇
13、妊高征及外伤史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 发病急、剧烈腹痛 强烈子宫收缩、烦躁不安 出血与贫血相符 出血与贫血不相符 少量出血、血尿 严重时可有血尿 胎位清楚、 胎位不清、胎心有 胎位清楚、胎儿有窘迫 胎心正常 或无 子宫软、与孕 板样硬、有压痛、 见病理性缩复环、下段 周相符 子宫比孕周大 有压痛 胎膜破裂口距胎 可见凝血块压迹 无特殊变化 盘边缘7cm,胎盘早剥的鉴别诊断,【并发症】,弥散性血管内出血（DIC） 产后出血，失血性休克 羊水拴塞 急性肾功能衰竭,对母儿的影响：,剖宫产率升高，贫血，大出血，DIC发生率均增高。 胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产率明显增高，围产儿死亡率高于无早
14、剥的15倍。,【处理】,吸氧、快速输血输液补充血容量, 确定胎儿宫内情况。,一纠正休克,积极开放静脉通道，补充血容量，新鲜血 ，若出现DIC，测中心静脉压指导补液量。,剖腹产：以下均应立即手术 度估计短时间不能分娩者；度出现胎儿窘迫需抢救胎儿时；度病情发展危及孕妇生命时，不管胎儿是否存活；破膜后产程无进展。,二、立即终止妊娠,阴道分娩：,病情轻，估计短时间可结束分娩者,三、并发症处理： 1、产后出血： 分娩后：及时给予子宫收缩药物（缩宫素、米索前列醇）。按摩子宫，如出血多考虑切除子宫。若大量出血且无凝血块，考虑凝血功能障碍。,A.抗凝治疗：肝素的应用，宜在血液高凝状态下尽早使用。 B.补充凝血因子：补足新鲜血与冰冻血浆，也可直接输纤维蛋白原常用量为3-6克或补充血小板悬液与其他凝血因子。 C.纤溶抑制剂：晚期有出血倾向时，加入抗纤溶的治疗。,2、凝血功能异常的处理：,每小时尿量30ml应及时补充血容量，少尿（小于17ml/h）或无尿时应考虑肾功能衰竭，可用速尿40mg静脉或25%甘露醇利尿。,3、肾功能衰竭：,【预 防】,对子痫前期、原发性高血压、慢性肾功能衰竭的孕妇，应加强孕期管理，积极治疗，避免外伤、性交。对高危患者禁止外倒转术。,
