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1、1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是常见病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。,定义,是指由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病 包括上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、
2、尿道炎） 复杂性尿感：指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。,病 因,病原微生物：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠埃希杆菌约占85%，其次是克雷白杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等，5%-10%由革兰氏阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，少数是铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌,发病机制,一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关，占95% 血行：常发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，多为金葡菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属，不足2% 淋巴道：周围器官
3、、组织发生感染时，极其少见 直接：盆腔和下腹部器官感染时，罕见,二、机体抗病能力 排尿的冲刷作用 尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（分泌IgG 、IgA及吞噬细胞） 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH 前列腺液中含有的抗菌成分 感染后WBC进入膀胱上皮组织和尿液，清除细菌 输尿管膀胱连接处的活瓣防止尿液、细菌进入输尿管,三、易感因素 尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等 膀胱输尿管反流 机体抵抗力下降 神经源性膀胱 妊娠 性别和性活动 医源性因素 泌尿系统结构异常：肾发育不良、畸形、移植肾等 遗传因素,血清型：O、K和H血清型菌株 特殊菌毛：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,四、细菌致病力,病
4、理,膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，重者有点状或片状出血，甚至溃疡 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓性分泌物，肾间质水肿等 慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致，肾体积缩小，表面不光滑，肾盂、肾盏粘连，肾乳头瘢痕形成及肾间质淋巴单核细胞浸润，最后形成固缩肾,临床表现,一、膀胱炎： 占60%，分急性单纯和反复发作 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等
5、少数出现腰痛、发热 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、肾盂肾炎 （1）急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛、酸痛、恶心呕吐等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛 体格检查：肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管点压痛,临床表现,（2）慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis 全身及泌尿系统局部表现不典型 半数以上有APN病史 低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛、肾小管功能受损（夜尿、低比重尿）,临床表现,三、无症状细菌尿 隐匿尿感，无尿路感染症状 致病菌大多为大肠埃希菌，尿常规可
6、正常 60岁以上老年女性及男性可达4050%,临床表现,四、导管相关性尿路感染 留置导尿管或先前48小时内留置导尿管易发生 导管上生物被膜形成为细菌定植和繁殖提供了条件 全身性抗生素、膀胱冲洗等难以生效,临床表现,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可伴发G-菌血症、ARF。寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，IVP可见“环形征” 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,实验室和其他检查,尿常规：白细胞尿、血尿、蛋白尿等，WBC5/HP，WBC管型，BLD增加，
7、少数肉眼血尿。 白细胞排泄率：WBC计数3105/h（阳性）,实验室和其他检查,尿细菌学检查 （1）涂片细菌检查 中段尿沉渣涂片，高倍镜查10个视野，每个视野1个或更多细胞，提示尿感,实验室和其他检查,尿细菌学检查 （2）细菌培养 可作为确诊依据，金指标。 1） 临床意义： 105/ml，为有意义菌尿； 104105 /ml，为可疑阳性； 104 /ml，可能为污染。 若无感染症状，需两次培养均105个/ml，诊为真性菌尿。,细菌定量培养的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集不规范，被污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误 假阴性：近7天用药；尿液停留6h；消毒药混入尿标本；饮水过多；感染
8、灶排菌呈间歇性,血液检查： （1）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞，中性粒细胞增多，核左移，ESR。 （2）肾功能：肾小球滤过率下降、血肌酐升高,B超 X线腹部平片 排尿期膀胱-输尿管返流造影检查 逆行肾盂造影 IVP适应证：女性反复发作或治疗7-10天无效者；男性无论首次或是复发尿感应做IVP,影像学检查,诊断标准,（一）尿路感染的诊断 结合临床症状、尿液改变和尿细菌学检查 以真性细菌尿为准绳 女性尿路刺激症状严重，培养102 /ml可拟诊，男性培养应103 /ml,诊断标准,（二）尿路感染的定位诊断 1、根据临床症状定位 上尿路感染常伴全身症状，有腰痛、输尿管点和肋脊点压痛、肾区叩击痛；下尿路
9、感染多仅有膀胱症状 2、实验室检查定位 膀胱冲洗后培养阳性；尿沉渣有白细胞管型；尿NAG、2MG升高；尿渗透压降低,慢性肾盂肾炎诊断,反复发作尿路感染病史 （1）肾外形凹凸不平，双肾大小不等 （2）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄 （3）持续性肾小管功能损害 （1）或（2）再+（3）可诊断,鉴别诊断,尿道综合征（感染性，非感染性） 肾结核 慢性肾小球肾炎,治 疗,休息，多饮水，勤排尿 易消化、高热量、富含维生素饮食 口服碳酸氢钠,（一）一般治疗,治 疗,（二）抗感染治疗 用药原则： 1、对病原菌敏感 2、在尿中和肾内的浓度要高 3、肾毒性小，副作用少的抗生素 4、单一治疗失败、混合感染、耐药菌时，
10、联合用药 5、对不同类型尿感给予不同治疗时间,治 疗,（二）抗感染治疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,一、急性膀胱炎 1.单剂疗法（STS单剂）
11、：SMZCO2.0g+甲氧苄啶0.4g+SB1.0g，一次顿服；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0 g，一次顿服 2、短疗程法（3天疗法）：SMZCO、喹诺酮、半合成青霉素或头孢类抗生素任一种，连用三天,停药7天后复诊 阴性：已治愈 阳性：继续2周抗生素治疗,孕妇、老年患者、DM患者、抵抗力低下者、男性患者，不宜用单日或三日疗法,二、急性肾盂肾炎 1.病情较轻者：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。门诊口服药物治疗，10-14天 口服用药： 喹诺酮（氧氟沙星0.2 bid 或 环丙沙星0.25 bid） 半合成青霉素（阿莫西林0.5 tid） 头孢类抗生素(头孢呋辛0.25 bid
12、),3.严重感染全身中毒者：住院治疗，静脉给药 氨苄西林1-2g，q4h 头孢噻肟钠2g q8h 或头孢曲松钠1-2g q12h 左氧氟沙星0.2g q12h 必要时联合用药 热退后继用3天再改为口服,三、再发性尿路感染的处理 重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后发生，细菌与上次不同 治疗：方法与首次相同。半年出现次者： 长程低剂量抑菌疗法：SMZCO1.0g或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星0.2g，7-10天更换一次，半年,三、再发性尿路感染的处理 复发：治疗后症状消失，尿菌在停药6周内发生，细菌与上相同 治疗：去除诱发因素，按药敏选择强有力的杀菌药，疗程不少于6周。 反复发作者，长程低剂量抑菌疗法,四、无症状性细菌尿 需治疗的情况： 妊娠期妇女 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其它有复杂情况者 主张短程疗法用药,五、妊娠期尿路感染 应积极治疗。选用毒性较小的药物，如阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素等,
