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1、感染科 II 魏屏教授组 卢钟桥 林怡,FUO诊断标准之一（1999河野宏） 门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上，最高体温超过37.5而尚未明确诊断者,郭某，女，33y,主诉：发热8天 现病史： 8天前无明显诱因发热，体温最高40，无明显规律， 伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛， 无寒战，无头痛，无全身肌肉关节酸痛， 无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适， 用药后体温可正常，停药后反复。 于武汉中心医院就诊，血象正常，中性粒细胞比例75.7%，ALT160.5u/L，予以相关治疗（不详），上述症状有所好转，为进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊以“发热待查”收入。 患病来，精神食欲睡眠一般，二便正
2、常，体重体力无明显变化。,感染科 6.9 入院记录,既往史,一般情况良好 疾病史：呼吸、循环、消化、血液、内分泌、生殖、神经、运动 泌尿系统 自诉“怀孕时出现尿潴留” 传染病史： 否认肝炎、结核或其他传染病史 否认手术、外伤、输血史 药物过敏：头孢、左氧,个人史,双亲体健 否认家族中遗传性及传染性疾病,婚育史,月经史,家族史,居住地：武汉市江岸区后湖 否认传染病流行地区旅游史 否认吸烟、嗜酒、冶游、毒物接触史,已婚、孕2产1,初潮12y，周期23d，经期3d， 末次月经2017-6-7，平素规则,感染科 6.9 入院记录,体格检查,生命体征：T：37 P：82/min R：20/min BP：
3、99/67; 皮肤黏膜淋巴结： 皮疹：下腹、后背、双手掌部皮肤见皮疹，皮下出血 淋巴结：未见肿大 双下肢不肿 头、颈、胸部体格检查未见明显异常 腹部：Murphy征可疑阳性，其余未见异常,感染科 6.9 入院记录,辅助检查 外院,血象 正常；中性粒 75.70% ALT 160.5 u/l 双侧上颌窦炎（颅脑CT） 双肺间质性肺炎，两侧胸腔少许积液（肺部CT） 肝内胆管结石（可能）,感染科 6.9 入院记录,辅助检查 6.7,心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常 ANCA正常、自免（ANA1:100） IgE 409IU/ml CRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常 胸部CT：
4、双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液； 前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?； 肝内胆管结石或钙化灶 双侧腋窝小淋巴结增多,诊断思路 发热待诊,感染科 6.10,感染病学八年制第三版 发热待查的诊断和处理,可解释,发热、畏寒、乏力 咳嗽、咽痛 上颌窦炎、双肺间质变 血象（不高） 用药史、药物过敏史 IgE升高,未解释,高热 胆囊触痛 ？ 腋窝淋巴结肿大,诊疗经过 考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹,感染科 6.9,治疗,抗感染（美多培南、阿米卡星） 一般、护肝、护胃 抗过敏（氯雷他定片 ）,鉴别,发热性疾病鉴别 其他类型感染 伤寒待排（高热不退） 出疹性疾病,医嘱项目 发热待诊,感染科 6.9,检查
5、结果与诊断归类 发热待诊,感染科 6.10,10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注 11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检查请皮肤科会诊 12日患者诉瘙痒症状严重、皮肤有新出皮疹：见于后背及耳后皮肤，红色、斑片状、丘疹,诊疗经过 考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹 待诊,感染科 6.106.13,治疗,主要鉴别,发热+皮疹 相关鉴别 革兰阳性菌感染 病毒感染 其他类型感染 伤寒可能性小,病情变化,抗感染（美多培南、阿米卡星） 一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁） 抗过敏（氯雷他定片）,医嘱项目 发热+皮疹 待诊,感染科 6.11-6.13,检查结果与诊
6、断归类 发热待诊,感染科 6.11-6.13,完善了出疹相关病史 20余天前（即发热10天前），即出现全身散在红色斑片样丘疹伴瘙痒，于当地中医院以“湿疹”治疗，给予中药、外敷药治疗未见好转。 两周前出现发热，最高40.1，维持在39左右不能自行退热 发热与皮疹无明显关联 仍有低热、皮疹伴瘙痒加重 体格检查示 皮疹上覆少许脱屑，皮下出血,诊疗经过 考虑成人Still病,皮肤科 6.15,治疗,发热+皮疹 相关鉴别 感染 恶性肿瘤 其他结缔组织病,变化,抗感染（美多培南、阿米卡星） 一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁） 抗过敏（氯雷他定片） 抗炎 （甲强龙）,鉴别,成人斯蒂尔病 adults ons
7、et still disease，AOSD,临床主要表现为高热、关节疼痛、皮疹，体格检查可见肝脾淋巴结肿大，可伴有白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C- 反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白（SF）升高等化验检查异常。,风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期,思考：本病例符合still病诊断吗？,成人Still病诊断标准 1987年Cush诊断标准,必要条件： 发热 39； 关节疼痛，或者关节炎； RF180； ANA1100。 另外需要具备以下 4 项中的 2 项： 皮疹； WBC15109L-1； 胸膜炎或者心包炎； 肝肿大或者脾肿大或者淋巴结肿大。,1,风湿病与关节炎 2015
8、年12月第4卷第12期,成人Still病诊断标准 1987年Reginato诊断标准 (ARA 标准),主要条件： 持续或间断发热； 易消失的橙红色皮疹或者斑丘疹； 多或者少关节炎； 白细胞或者中性粒细胞增加。 次要条件：咽痛；肝功能损伤；淋巴结肿大；肝脾肿大；其他器官受累。 4 项主要条件均具备即可确诊。 疑诊：需具备发热、关节炎 1 项主要条件，1 项以上次要条件。同时排除感染性疾病肿瘤及其他风湿性疾病。,2,风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期,主要条件 发热 39 并持续1 周以上； 关节疼痛持续 2 周以上； 特异皮疹； WBC 15109L-1。 次要条件 咽痛；淋巴结或
9、者脾肿大；肝功能异常； RF 和 ANA阴性。 此标准需要排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病。 符合上述 5 项或者更多的条件（至少满足两项主要条件）方可确诊。,3,风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期,成人Still病诊断标准 1992年Yamaguchi日本标准,主要标准： 峰热 39 ； 关节痛； 一过性红斑； 咽炎； 多核白细胞比例 80%； 糖化铁蛋白 20%。 次要标准：斑丘疹； WBC10109L-1。 符合上述主要标准 4 条或者 4 条以上，或者符合 3条主要标准并且符合 2 条次要标准即可诊断。,4,风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期,成人Sti
10、ll病诊断标准 2002年Bruno诊断标准,成人斯蒂尔病 adults onset still disease，AOSD,诊断要点 对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。 1、发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日1次。 2、皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。 3、通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。 4、外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。 5、血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。 6、多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。,风湿病与关节炎 2015年12月第4卷第12期,
