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1、剖宫产子宫瘢痕妊娠 Caesarean Scar Pregnancy,武汉大学人民医院 妇II科 黄金玲,流行病学,柳叶刀：在2007年10月至2008年5月，中国剖腹产率高达46.2% ，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上,剖宫产的危害,近期-远期并发症,剖宫产瘢痕妊娠 CSP,概念,剖宫产子宫疤痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP )是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫疤痕处。属于子宫体腔以外的异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病,发病率,2007年数据：发生率 1/1 8001/2 216， 占所有异位妊娠的 6.1% ， 已超过宫颈妊娠的发生率1/18
2、 000 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升 剖宫产数量增加 诊断技术提高 对该病认识的提高,临床特征,无痛性阴道出血 药物流产时不见绒毛或胎盘排除 人流或清宫时可有大量出血 子宫壁异常包块 HCG持续不降 腹腔内出血休克,病理学基础,子宫瘢痕处肌层缺陷 血管增生 子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度， 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性， 有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷,瘢痕种植,绒毛侵蚀力,蜕膜组织反应,子宫肌层,CSP,危险因素,多次剖宫产 研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖宫产史者， 认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤
3、维化、局部血管形成差，愈合不良， 与该处异位妊娠的发生有关。 臀先露剖宫产 研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占 31.4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。 缝合技术 子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠;而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。,分型及结局,等2000年提出的种类型： 肌层内妊娠：绒毛种植在瘢痕处并不断向子宫肌壁内发展，此型可在孕早期即发生子宫穿孔，破裂、出血； 宫腔型妊娠：绒
4、毛种植在瘢痕处，不断向宫腔内发展，结局可形成胎盘前置，低置或植入。,诊断要点,（1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史； （2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等； （3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。 （4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大； （5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。,辅助检查,血-HCG水
5、平 超声诊断B超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查,血- hCG,48 h 滴度上升： 宫内妊娠60 % 瘢痕妊娠50 % 有助于早期诊断,CSP的腔内彩色多普勒超声声像图特点,宫腔及宫颈内无妊娠囊 妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处 妊娠物与膀胱间肌壁菲薄 妊娠物周边探及滋养层血流信号，血流丰富阻力指数（RI）降低，且来自前壁肌层，这是与宫内妊娠难免流产的主要鉴别点 附件区未探及包块,子宫直肠凹无游离液波(CSP破裂除外),Ash A, Smith A , Maxwell D.Caesarean scar pregnancyJ. BJO
6、G, 2007,114:253-263,CSP的B超及模式图,宫颈,子宫壁,子宫壁,胚胎,卵黄囊,滋养层,患者岁，停经 子宫前壁下段探及孕 囊，卵黄囊及胚芽，胎儿心脏清晰可见。个月前有 剖宫产手术史,超声分级,根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层； 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起。,蔡 薇,杨太珠,罗 红等 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义 实用妇产科杂志J, 2009,25(10):622,治疗,根据分级标准建议： 0级可采用药物保守治疗；
7、 1级采用药物治疗加清宫术; 2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术; 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫。,MRI诊断,目前尚无切口妊娠的MRI 诊断标准 矢状位是观察的最佳方位，以下特点可提示切口妊娠：子宫前壁下段、原剖宫产处（峡部）明显变薄、扩张，妊娠囊植入于变薄的子宫峡部，妊娠囊信号多变，T1WI 呈等或低信号，T2WI 呈高信号或混杂信号，妊娠囊周围大部分可见囊壁，增强扫描呈环形强化 如妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围或宫腔内
8、见出血信号，提示子宫肌层存在局部断裂的可能。,张立华等。剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较。中国医学影像学杂志，2012，20（12）,MRI,超声与MRI对比,本组 40 例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超声和 MRI 诊断正确率分别为90.0%和87.5%，二者诊断准确性无显著差异。 彩色多普勒超声与 MRI 相比，具有简单易行的特点，在监测病变进展方面较 MRI 有优势。而 MRI 可进行多方位观察，并具有良好的软组织对比，对血流特别敏感，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁， 其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。,张立华等。剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较。中国医学
9、影像学杂志，2012，20（12）,病理诊断标准,手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP,内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。,鉴 别 诊 断,可以没有剖宫产史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁 孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,宫颈妊娠,子宫颈膨大呈桶状 超声提示:宫腔空，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，即孕囊在子宫颈内
10、口水平以下，宫颈内口关闭，胎物不超过宫内口。子宫峡部血流信号不丰富,侵蚀性葡萄胎,血HCG异常增高 B超：子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区， 彩超：显示弥漫性血流丰富区，可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号 很少发生在瘢痕处,难免流产,孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放 峡部肌层结构正常 出血多，可能有血块，伴有明显腹痛 彩超：周围血流信号不丰富,治疗原则,目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则 方法主要取决于患者临床表现、血-HCG水平以及治疗经验，治疗经验主要来源于病例资料分析。因此，目前还未形成
11、统一规范的治疗标准。在该病治疗史上，曾采用期待治疗，实践证明即使在妊娠早期，期待治疗也可导致子宫破裂与大出血，其发生率在50%以上，因此，一经确诊应立即终止妊娠,,Company Logo,治疗方法,药物治疗,药物治疗,妊娠早期发现为CSP，可先予以药物治疗。 可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。 利于后期清宫或手术治疗,MTX,全身治疗：-hCG5 000 IU/L 时，超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效，或二者结合,其他药物,米非司酮 氟尿嘧啶 滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。 在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量25
12、0300mg，每周2次，500600 mg为1个疗程。,张磊等。氨甲蝶呤与氟尿嘧啶在介入治疗剖宫产后子宫切口妊娠中的疗效对比。 介入放射学杂志2012，12（4）,B超监测下清宫,B超监测下清宫术时机与原则: 待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常 复查超声图像显示局部无血流后进行 药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定 疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫,清宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱,子宫动脉栓塞术(UAE),有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切
13、除控制盆腔出血的惟一方法,介入方法,对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。 术后监测血-HCG值，若下降不明显再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，总量不超过200 mg,介入治疗的必要性和优点,及时止血 术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫 48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能,介入并发症,一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛
14、，一般不需特殊处理 子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫，对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷，可以清楚显示出血的血管，准确地栓塞。,手术治疗,CSP最终的治疗方法 局部病灶切除加修补术 直视下清宫+子宫修补术 子宫切除术,局部病灶切除加修补术,适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右 多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕
15、缺陷，保留了生育功能,直视下清宫+子宫修补术,该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。 这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。,子宫切除术,此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。,紧急情况下的处理,纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（3090ml生理盐水，保留1224小时） 单纯钳夹宫颈 4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈 各种止血药物 开腹局部切除（选择适宜病例） 髂内动脉结扎
16、、子宫动脉栓塞 子宫次全或全切除,治疗监测,随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。 药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。 随访应至血HCG正常及包块消失。 HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。,结 论（1）,B超检查是CSP的重要诊断标准 CDFI有助于明确诊断 早期诊断是关键，可降低治疗风险 治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书,结 论（2）,盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫 药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备 子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高 病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例 如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊,预 防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存
