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1、胆管癌的个案查房,病情介绍,10床陈翠民女81岁，因反复上腹部不适，纳差3个月于2017-4-15收入消化内科治疗。2017-4-19日请普外科主任会诊，建议转普外科手术治疗，2017-4-19日因胆总管占位转入我科继续治疗T36.5 P78 R18 BP130/80 现病史：患者于3月前无明显诱因出现上腹部不适，腹胀、无腹痛，恶心、呕吐，呕吐为为内容物，无腹泻。 既往史：既往有高血压，脑梗塞病史。否认其它传染病史。 个人史：出生原籍，未到过其它有传染病的地方。 家族史：否认家族遗传疾病。 体格检查：发育正常，营养良好，步入病房。皮肤巩膜：黄染，无皮疹。腹部视诊:腹部平坦。腹部触诊：全腹无压痛
2、、反跳痛。腹部叩诊：无移动性浊音，双肾无叩击痛 实验室检查：4-16日总胆红素146.7umol/l，直接胆红素：108.7umol/l谷氨酰转肽酶：1523u/l，总胆汁酸：47.2umol/l，肌钙蛋白0.03ug/l，糖类抗原199:1364.6u/ml。MR显示胆总管中段占位。,病情介绍,患者于4-24日入手术室行胆囊切除+胆管引流术，术后安返回室，神志清醒，带回胃管一根，导尿管一根，右胆管T型管一根，左空肠蕈状管引流管一根，右腹腔皮管一根、氧气、心电监护持续应用。Braden评分：12分，防压疮。跌倒评分5分，防跌倒。Barthel评分：20分，生活护理。Autar评分：13分，防D
3、VT。遵医嘱给予一级护理、禁食、平卧位、抗炎、补液等对症处理。现在是术后第三天，二级护理、禁食、半卧位，Braden评分：16分。Barthel评分：30分。Autar评分：9分。4-26停吸氧、心电监护，现生命体征平稳，精神状态好。,疾病相关知识,胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌，可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。其中以肝门部胆管癌最为多见。胆管癌恶性程度很高，目前手术切除是最重要的方法。,病因,1.胆道慢性炎症、感染因素 长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础。 2.胆管、胆囊结石 20%57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素
4、。 3.溃疡性结肠炎 有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症) 先天性胆管囊肿容易癌变，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早2030年。 5.肝吸虫感染 华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。 6.胆道手术史 胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。 7硬化性胆管炎恶变 8.乙型肝炎病毒
5、感染 国内部分。,临床表现,(2)体征： 肝脏肿大：80%以上的患者有肝大，多为肝内胆汁淤积所致。 胆囊肿大：如癌肿发生于三管汇合处以下部位，可触及肿大的胆囊。 腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。,癌肿位置不同的临床表现,(1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿：以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石，疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞，可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象，更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞，磁
6、共振胰胆管造影(MRCP)检查可有典型的“双管征”，并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸，且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者，极有可能是壶腹部癌。 (2)位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌：症状与胰头癌相似，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎，则胆囊将显著扩大，符合Courvoisier定律。 (3)位于肝总管内的癌肿：黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显；胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。,临床表现,(1)症状： 黄疸：为最常见的症状，约占36.5%。黄疸是胆
7、道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深，肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深，不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位，可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色，大便变浅或为陶土色。 腹痛：可呈进食后上腹部轻度不适，或剑突下隐痛不适，或背部疼痛，或右上腹绞痛，系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。 发热：多为梗阻胆管内炎症所致，发生率较低。 其他：可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状，或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高
8、压症状，系癌肿浸润门静脉所致。,辅助检查,一、实验室检查：粪便隐血试验可能阳性。 二、影像学检查. 1.B超 为首选诊断方法。 2.CT CT仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张，胆囊增大 3.经皮经肝胆道造影术(PTC) 是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围 4.逆行胰胆管造影(ERCP) 适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流 5.纤维胆道镜 可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤,焦虑,与担心预后等有关 护理措施： 1 耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。
9、 2对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。 4积极主动关心病人，让病人产生依赖感。 5介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻 病人紧张，焦虑的心情 护理评价：病人焦虑感减轻无情绪异常。,知识缺乏,与 缺乏手术方面知识有关 护理措施1、向病人讲解术前注意事项：术前禁食8小时。术晨更换病服，接受静脉输液 2 告知病人术后应注意并遵守的事宜：术后禁食、禁饮24小时。术后卧床12-24小时。注意穿刺点敷料有 无渗血。有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员.3 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。 护理评价：患者已了解,疼痛,与手术切口、腹部引流管牵拉、局部炎症、伤口感染。 护理措施：保护
10、好手术切口，妥善固定引流管，保持引流管在位通畅，避免翻身牵拉，控制感染，注意无菌操作。 护理评价 患者疼痛减轻,营养失调低于机体需要量,与 癌肿引起体质消耗、 胃肠功能紊乱、缺乏正确营养知识有关 护理措施：1告知病人其营养状况 2遵医嘱静脉内补充营养：肠外营养 护理评价：患者在院期间的营养能满足生理需要,活动无耐力,与 手术创伤大和 体质虚弱有关,引流管效能降低,与引流管折叠、扭曲、受压，引流不通畅有关。 护理措施:1妥善固定，标示醒目2保持引流管在位通畅，防止折叠、扭曲、受压3观察引流液的颜色、量、性质4每日定时更换引流袋，注意无菌操作 护理评价：引流管在位通畅,排尿方式改变,与术后留置导尿管有关 护理措施：1保持尿道口清洁，防止感染2观察尿液颜色看有无出血或者感染 护理评价：导尿管在位通畅，无感染,有皮肤受损的危险,与长期卧床有关 护理措施：及时给病人翻身拍背、保持床单元干净整洁、衣着柔软舒适 护理评价：皮肤完好无受损,潜在并发症,有胆漏、腹腔出血、感染、胸腔积液、下肢静脉血栓、肝肾功能衰竭的可能 护理评价：患者住院期间没发生相关并发症,谢谢,
