房颤1104学习班课件

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1、心房颤动的急性治疗,阜外心血管病医院 朱俊,中国心血管病报告2005 心房颤动流行病学,有关房颤指南,ACC/AHA/ESC2006年房颤指南 ESC2010年房颤指南 我国房颤专家共识,背景,2006年ACC/AHA/ESC指南已经4年 新的循证医学进展 非药物治疗方法的出现和不断成熟 2006年指南遗留了一些问题： 如何掌握节律与室率控制 抗凝治疗中的问题：CHADS2评分1分 特殊人群的处理 ,2010ESC房颤指南的特点,ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路 回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题 ESC2010房颤指

2、南比较贴近临床,房颤的自然进程和处理,初诊房颤：初次出现房颤， 无论持续时间和房颤症状 是否出现及严重性 阵发性房颤：通常持续 48小时，自发终止 持续性房颤：持续超过7天 或要求转复（药物或DCC） 长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过1年 永久性房颤：房颤被患者和 医生接受，不采用节律控制治疗；,房颤类型,ESC2010房颤指南 心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,急诊房颤,急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤 在左室EF正常或基本正常的心衰患

3、者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3 vs 9.7%） 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多,房颤与心功能不全,房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失,2010AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,ES

4、C房颤指南处理流程,急性房颤治疗策略选择 2010 ESC指南重要更新,急性期治疗：首要措施 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制： 1.转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,急诊房颤的血栓栓塞预防,考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,关于非瓣膜病房颤的危险分层,继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层,房颤

5、合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分,19,高危,中危,低危,Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.,房颤与卒中：危险分层,评分越高，血栓栓塞的危险愈大 不同危险分层的患者处理不同 低危患者可给予阿司匹林 高危患者需使用华法林 中危可用华法林或阿司匹林？,ESC房颤指南血栓栓塞危险分层 CHA2DS2评分,主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄75岁

6、 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF40%)，高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略,房颤病人中风预防处理流程,血栓栓塞预防,基本措施：华法林抗凝治疗和阿司匹林 华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：2.0-3.0 阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超过100mg/日,HAS-BLED 出血危险评分,对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访,房颤行PCI时抗凝策略 （可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识）,房颤行PCI时抗凝策略,提出了明确的思路，并首次对介入医生提出了要求： 术前必须对

7、患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接,房颤行PCI时抗凝策略（续）,术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗 远期（1年以上）若无MACE，建议单用华法林治疗（IIb C） 在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林）,心房颤动高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查,阜外心

8、血管病医院 急诊房颤患者横断面调查 （2007）,中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况,3组患者华法林使用情况,已进入临床评价的新型抗凝药物,利伐沙班 阿派沙班 Edoxaban,Ximelagatran 达比加群,口服制剂,静脉制剂,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,Idraparinux,急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观 预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程,ESC2010房颤指南 节律控制

9、还是室率控制,ESC2010房颤指南 急性控制心室率,I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） 在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持 不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂： 美托

10、洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d）,ESC2010房颤指南 复律方法的选择,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥

11、厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 判断是否为新发生的房颤有时困难,房颤转复方法的比较,急诊药物复律,急诊房颤转复时抗心律失常药的选择,有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮 其他药物主要从安全性和价格上考虑 “No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefo

12、re be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”,药物转复AF 2006与2010年指南推荐级别,胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南,静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性

13、顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,胺碘酮在心衰患者中的应用,严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIa B）,血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（I B）,胺碘酮在特殊患者中的应用,静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）,在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺

14、碘酮作为预防治疗（IIa A）,预激伴房颤,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复（Ib） 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受损者只能选择胺碘酮 应积极建议行射频消融治疗,房颤复律抗凝流程图,主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH） TOE再次升为I类推荐,ESC2010房颤指南 转复时血栓栓塞的预防,I类推荐（摘要） 房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前3周后4周（B） 房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给

15、予LMWH（C） 房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）,ESC2010房颤指南 转复时血栓栓塞的预防（续）,卒中高危房颤48小时，围转复期推荐使用肝素或根据体重给予LMWH，然后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（B） 也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后转复，肝素应该用到口服抗凝药达标，然后维持4周华法林（B） 转复心房扑动的抗凝推荐同房颤 IIb类推荐 房颤明确48小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用肝素或根据体重给予LMWH，但转复后不需长期口服抗凝治疗,抗心律失常药维持窦律的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少

16、房颤相关症状 2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的 3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除 4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的 5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见 6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,根据基础病理情况选择抗心律失常药,抗心律失常药的选择,胺碘酮在维持窦律方面比索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼和决耐达隆更有效，但是由于其毒副作用，应该在其他药物治疗失败或者是禁忌症时使用 （ class level A/C） 严重心衰患者NYHA 和或近期不稳定NYHA 药物治疗应该首选胺碘酮（ class level B） 对于伴有较多心血管病风险因素的非永久性房颤患者，首选决奈达龙 （ class a level B） 从较好的安全性和改善预后角度，