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1、内科疾病与肾脏,第一章 肾脏病学基础,肾脏病患病率,世界上超过5亿人患有不同的肾脏疾病，每年超过百万人死于与慢性肾脏病相关连的心脑血管疾病 肾病是我国的常见和多发病，发病率约占总人群的5%，且多见于儿童和青少年。 每年全国有10万以上的尿毒症患者过早地离开了人世,一、肾脏的解剖,人体有左右两个肾脏 位于腰部脊柱的两旁,肾脏的外形如蚕豆，外缘隆 起，内缘中间凹陷。 每个肾脏长912厘米、宽56厘米、厚34厘米、重120150克。 两个肾脏的形态、大小和重量都大致相似，左肾较右肾略大。,肾脏的主要结构包括：,肾小球 肾小管 集合管和肾盂,（1）肾小球 （2）肾小管 （3）集合管和肾盂,完成肾脏滤过
2、功能，清除体内代谢产物和毒物,重新吸收肾小球滤出的有用物质（糖、氨基酸、小分子蛋白质和盐分等），分泌某些代谢产物和药物使之得以清除，调节机体酸碱和水的平衡,尿液排出管路，参与机体平衡调节,二、肾脏生理功能,基本生理功能是生成尿液，从尿中排出各种需要消除的水溶性物质。,肾脏泌尿活动的生理意义,一方面是排泄上述各种新陈代谢的终产物以及进入体内的药物和异物等； 一方面又调控体液的容量及其成分的排出，保留体液中各种对机体有用的营养物质和重要的电解质，如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子等，排出过多的水和电解质，尤其是氢离子。,由于从肾脏排出的物质种类最多，数量很大，而且可随着机体的不同情况而改变尿量和尿中物质
3、的排出量，在调节机体的水和渗透压平衡、电解质和酸碱平衡中起着重要的作用。 肾脏已不再被认为是单纯的排泄器官，而是机体内环境调节系统甚为重要的组成部分,肾脏还能产生多种具有生物活性的物质，即兼有一些内分泌功能 例如产生促红细胞生成素、肾素、前列腺素和高活性的维生素D3等，能起到调节血压、促进红细胞生成和调节钙磷代谢等作用。,三、肾脏病的发病病因,1、变态反应性疾患：包括急慢性肾小球肾炎，过敏性紫癜，系统性红斑狼疮及其它胶原性疾病引起的肾脏病变。,2、感染：包括细菌性感染，如肾盂肾炎，肾结核和败血病引起的肾脏病变。出血热和钩端螺旋体病引起的肾脏病变及疟原虫引起的肾病综合征，以及慢性肝炎病毒和血吸虫
4、病引起的肾脏病变。,3、肾血管病变：肾动脉硬化症，肾硬化症，肾血管性高血压，和较少见的肾静脉血栓形成所致的肾病综合征。,4、代谢异常及先天性疾病：如肾结石，糖尿病性肾病，淀粉样变，肾小管酸中毒，遗传性肾炎，多囊肾，范可尼综合征。,5、严重循环衰竭，药物，毒素等引起的损害：如各种原因引起的急性肾功能衰竭，止痛药性肾病，中毒性肾病等。 6、原因未明的肾病。如脂质性肾病。,四、肾脏病的常见症状,1、急性肾炎综合征 2、肾病综合征 3、无症状性尿检异常,1、急性肾炎综合征 以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备，其他四项目具有一到二项即可确定。严重少尿、高血压、肾功能减退
5、者可以伴发充血性心力衰竭、水肿、水钠潴留及酸碱平衡失调，以及中枢神经系统等症状，如果上述症状持续48周以上则称为快速进行性肾炎。 急性肾炎综合征可完全恢复，也可症状恢复但残留下无症状性尿检查异常，还有部分转变为慢性肾功能衰竭。,2、肾病综合征 表现为水肿，大量蛋白尿、血浆蛋白过低及高脂血症等。,3、无症状性尿检异常 常表现为持续性蛋白尿或血尿。大多肾小球滤过率正常，但也可有轻度或 中度肾功能异常。少部分病例蛋白尿可以变为大量，可呈肾病综合征表现，不少蛋白尿持续不多，但高血压出现，肾功能也渐减退，最终出现慢性肾功能衰竭。部分病例持续以少尿、蛋白尿及较多红细胞尿为主，它既可以是肾小球疾病的表现，也
6、可能是慢性小管间质性肾炎引起。,五、肾脏病相关检查,1、尿常规检查： 血尿、蛋白尿、管型尿、脓尿及白细胞尿检查。,2、肾功能检查 （1）肾小球滤过功能检查：清除率测定、血浆肌酐及血尿素氮 （2）近端肾小管功能检查： （3）远端肾小管功能检查：尿比重、浓缩稀释试验、自由水清除率 （4）肾血流量测定,肾小球滤过功能,清除率测定 清除率是指单位时间内，肾脏清除了多少毫升血中某物质的能力。如果该物质 只从肾小球滤过，肾小管不排泄也不重吸收该物质，则该物质的清除率即等于肾小球的滤过率。一般认为符合此标准的物质是菊粉，菊粉可全部经肾小球滤过，而不被肾小管重吸收或排泌，其清除率即代表肾小球滤过率（GFR）。
7、菊粉的清除率正常值为（125+15ml/min）；女性少10%。但该项操作较繁琐，临床上常用内生肌酐清除率代表肾小球清除率。,血浆肌酐及血尿素氮 此两项检查亦反应肾小球滤过功能，血浆肌酐正常值男性80-133umol/L、女性71-107umol/L；血尿素氮正常值3-7mmol/L，但在内生肌酐清除率下降50%时血浆肌酐及血尿素氮才明显上升，固该两项检查不如内生肌酐清除率敏感，血尿素氮又受饮食、血容量及体内代谢影响，如高蛋白饮食、组织分解过快或上消化道大出血时血尿素氮可轻度升高。因此亦不如内生肌酐清除率准确。,近端肾小管功能检查,血中B2微球蛋白分子量为1.9万Da，正常时从肾小球滤过，在近
8、端小管几乎全部回吸收。如血中浓度不高而尿中升高，则代表近端小管受损。 血中B2微球蛋白分子量为1.9万Da，正常时从肾小球滤过，在近端小管几乎全部回吸收。如血中浓度不高而尿中升高，则代表近端小管受损。,远端肾小管功能,浓缩稀释试验：反映远端肾小管和集合管的功能，在正常缺水的情况下，远端小管和集合管对水的重吸收增多，使尿浓缩，比重上升到1.020以上。反之大量饮水，应用利尿剂或因肾脏疾患小管功能受损时，水的重吸收减少，尿比重下降到1.010以下，夜尿增多。重症病人尿比重固定在1.0101.012之间，表示肾脏浓缩和稀释功能均受损。,尿比重：尿比重反映尿中溶质和水的比例，用晨尿测定。 自由水清除率
9、：单位时间（分钟）内，肾脏从血浆中清除到尿中的纯水（自由水，亦即不含渗透活性物质的水）量,（4）肾血流量测定 测定单位时间内流经双肾的血量，以了解肾血流量或肾血浆流量，现临床多采用放射性同位素示踪技术，正常值为500-700ml/min1.73m2体表面 积。增高见于妊娠或糖尿病、急性肾小球肾炎早期，降低见于慢性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化和慢性肾功能衰竭等。,3、肾穿刺活检 了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。,概括起来，肾穿刺检查的临床意义
10、主要有以下几点：明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。,另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。,六、诊断,根据患者的病史、 症状 、体征，并辅以实验室检查和特殊检查，可以作出正确诊断，除病因诊断外，尚需作出功能诊断，确定肾脏受损的程度。
11、,七、治疗,肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。,八、预防,生活无规律、睡眠不充足、暴饮暴食、酒色过度、劳累过度，均可降低人体对外邪的抵抗力，增加患病的机会。所以，日常生活中，应劳逸结合，按时作息，以维持人体阴阳平衡与气血调畅。 讲究卫生，有病早治皮肤的疮疖痒疹、上呼吸道感染、扁桃体炎反复发作等，都有变成肾炎的可能，因此有病早治非常必要。,保持下体清洁，勤换衣裤，可防止泌尿系感染；保持大便通畅，定时排便，有利于代谢废物的排除。精神乐观，预防为先应警
12、惕肾炎的发生，但不必悲观，应消除对疾病的恐怖心理。除平时加强体育锻炼外，肾阴不足者可服六味地黄丸，卫气不足者可服玉屏风散，以补肾培元，固护卫表，防止外邪侵表诱发肾病。 锻炼身体，增强体质“生命在于运动”，体育锻炼有利于增强体质，提高机体抵抗力，防止感染细菌、病毒后免疫反应性损害的发生。,参考文献 1 王海燕主编， 肾脏病学，第三版，北京：人民卫生出版社，2008 2 刘春梅，考玉琴，李辉主编 ，常见肾脏病诊疗学，天津：天津科学技术出版社，2010 3 周巧玲主编 ，肾脏病学住院医师手册，北京：科技文献出版社，2009 4 朱大年主编，生理学，第七版， 北京：人民卫生出版社，2008 5 陆再英，钟南山主编，内科学，第七版， 北京：人民卫生出版社，2008,
