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1、神经外科手术入路设计,山东省立医院神经外科 曲元明教授,头皮、颅骨解剖知识,一、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约 2cm处，在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm 的最突出部，其深面正对额中回。,4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囱所在处。,6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部
2、位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、右两 半球。,7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。 8、星点 asterion： 位于颅后部两侧，是枕、顶、 颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm， 外耳道中心点后约3.5 cm处。 星点适对横窦转折为乙状窦处。,9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H“型，少数呈“N“型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,10、枕外隆凸external occipital
3、 protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。 11、上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。,颅缝和脑沟、回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,二、颅内重要结构的体表投影,主要标志线： 下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。 上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。 矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。 前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。 中垂直线：经下
4、颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。 后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。 中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。 中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。 大脑下缘
5、：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。 前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶； 后支经过上横线与中垂直线的交点， 斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方2.5 进行。 上矢状窦：相当于矢状线位置。 窦汇：位于枕外隆凸深面。 横窦：相当于上项线深面。,外侧沟：相当于中央沟投影线 与上横线交角
6、的等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,滑车上动、静脉supratrochlear a. & v.：距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。 眶上动、静脉supraorbital a. & v.：距正中线约2.5 cm。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌
7、和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。 上述两组动脉和神经的伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,颞浅动、静脉superficial temporal a. & v.：与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约23 cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8 mm，通常与垂直线呈15900前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出25条额顶支，分布于颅
8、顶，分布的面积约99 cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm（82%）。顶支的外径约1.7 mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,耳后动、静脉posterior auricular a. & v.：耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细，不适合作颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及
9、枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,枕动、静脉occipital a. & v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于上项线处，在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉的外径1.1 mm，体表投影在枕外隆凸下方2cm，距中线34 cm处。由于枕动脉的位置恒定，主干及分支的管径均较粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富，吻合点的外径有60%
10、以上为0.30.6 mm，故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。,三、颅顶部的血管,颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。,三、颅顶部的血管静脉,颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成颅外静
11、脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有： 顶导静脉parietal emissary v. 穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦； 乳突导静脉mastoid emissary v. 穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦； 髁导静脉condylar emissary v. 穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。,三、颅顶部的血管导静脉,导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流向颅外，但在一定的情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相互蔓延；头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和
12、脑膜炎。,四、颅顶部的神经,颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。,四、颅顶部的神经耳前组,滑车上神经supratrochlear n.为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，在距中线2.0 mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。 眶上神经 supraorbital n. 为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。,颧颞神经 zygomaticotemporal branch：细小，在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧
13、骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。 面神经颞支temporal branches of facial n.：经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。 耳颞神经auriculotemporal n.：是三叉神经第三支下颌神经的分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。,四、颅顶部的神经耳后组,枕大神经 greater occipital n.: 粗大，为第二颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分布
14、于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5 cm处进行。 第三枕神经 third occipital n.: 细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。 颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。,五、颅盖骨的结构特点及临床意义,颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性结构
15、，如前囟和后囟等处。 颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此，骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。 颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成人平均厚度约为5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可达10 mm，最薄处（颞区）仅为12 mm。由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。可术前通过X线或CT测量，了解其厚度。,颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力
16、打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。 颅盖骨分为外板、板障和内板三层。 外板较厚，平均厚度为12 mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小。 内板较薄，平均厚度约0.5 mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。 板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。,板障静脉通常可归纳为四组： 额板障静脉 frontal diploic v. 位于额部，于上矢状窦相通，向外与眼上静脉相通； 颞前板障静脉anterior temporal diploic v.
