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1、自学考试体格检查,身体评估,通过观察、交谈、体检、查阅文献等方法对服务对象的情况作出判断,第一部分,准备阶段,准备阶段,核对病人姓名 向病人介绍自己 解释体检目的 征求病人意见 准备用物、操作：剪短指甲、叩诊手法,用物准备,血压计 听诊器 叩诊锤 体温计 压舌板 棉签 直尺 手电,注意事项,爱伤观点 全面、完整 手法正确 描述流利 时间20分钟,测量血压、体温,上臂伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。 在距肘关节2-3cm处系袖带，松紧度以插入1-2个手指为宜。关闭时驱净袖带内余气，将血压计倾斜45度角 体温表5分钟后读数，读数时手不要捏住体温计汞柱端,第二部分,体格检查,自学考试体格检查,头
2、颈部,头面部,头发分布均匀，色黑浓密，质地柔软(或较硬) 头颅大小形态正常 头颅无压痛、硬结，未见破损 表情自然，面部左右对称,眼,眉毛分布均匀，浓密，无稀疏脱落。眼睑无下垂、水肿，无包块，压痛和倒睫，眼睑闭合良好，眼球无突出、下陷和震颤 巩膜无黄染；结膜无充血、苍白、出血点和砂眼 瞳孔等大等圆，直径mm 瞳孔直接（同侧）、间接（对侧）对光反射均灵敏,耳,耳廓无畸形、压痛、牵拉痛，乳突无压痛 外耳道通畅，无异常分泌物，无红肿或溢脓 粗测双耳听力正常,鼻,外形正常，鼻骨正直，鼻中隔居中，鼻腔通畅，粘膜无肿胀充血，无异常分泌物 通气正常 上颌窦、额窦无压痛,口,唇色红润，无皲裂、疱疹，无龋齿、残根
3、、缺齿和义齿，牙龈无肿胀溢脓和出血 口腔粘膜完整，无出血点、溃疡 咽部无充血、红肿、异常分泌物及滤泡，扁桃体不大（或I度、II度大）,颈部,颈软，无颈强直，头颈活动自如 颈项对称 气管居中,淋巴结,颈深上、颈深下淋巴结未触及肿大,自学考试体格检查,胸部,视诊,胸式呼吸 呼吸频率次/分，呼吸均匀 胸廓正常，前后径与左右径的比例为1:1.5 双侧乳房对，大小一致，局部无凹陷、橘皮样改变，乳头无异常分泌物，双侧乳腺未触及肿块 腋窝、锁骨上窝无红肿、包块,触诊,双侧呼吸运动对称 未触及肿块和压痛 触觉语颤对称（第2、3、5肋处）,叩诊,双肺叩诊清音 清音：正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密
4、度正常。 浊音：音响和震动感均较弱，如心脏叩诊音。 鼓音：如同击鼓音，与清音相比音响更强，振动持续时间较长，在叩击大量气体的空腔器官时出现。 实音：叩击实质脏器心或肝所产生的音响。 过清音：介于鼓音清音之间，见于肺气肿。,听诊,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,自学考试体格检查,心脏,视、触诊,未见心尖搏动 心尖搏动点位于左锁骨中线内0.51cm处 未触及震颤,叩诊,左界第五肋间相对心浊音界距前正中线cm,听诊,描述五个瓣膜听诊区的位置 二尖瓣区： 正常在心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：
5、胸骨左缘第4、5肋间,听诊,描述五个瓣膜听诊区的位置 心音有力，第一心音较第二心音音调低，声音弱，持续时间长，第二心音音调高，持续时间短。为闻及病理性杂音 心率次/分，节律规整,自学考试体格检查,腹部,视诊,腹部平坦（膨隆或凹陷） 有无腹式呼吸运动 皮肤弹性好，无瘢痕（有cm的手术瘢痕），无破损，下腹部可见白色腹纹（未见腹纹），脐居中，无异常分泌物 未见腹壁静脉曲张,听诊,肠鸣音13次/分，音调无高亢或低沉,叩诊,腹部叩诊鼓音 无移动性浊音,触诊,肝脏触诊：右手中间三指并拢，与肋缘大致平行，始于髂前上棘水平，嘱受检者深呼吸，压向腹深部，吸气时，手指向前上方缓慢抬起迎触下移肝缘 脾脏触诊：左手伸
6、过腹部置于受检者左胸廓背面7-10肋处，将脾从后向前托起，右手掌平放其左上腹，与肋弓大概呈垂直方向，以手指弯曲的力量下压腹壁，待吸气时向前迎触脾脏,触诊,无压痛或反跳痛 未触及肝下界 未触及脾脏 腹股沟淋巴结未触及肿大,自学考试体格检查,脊柱和四肢,上肢,双上肢左右对称，位置正常 皮肤完好无破损，无瘢痕、红肿和肌肉萎缩,下肢,双下肢左右对称，位置正常 皮肤完整无破损、皮疹、瘢痕、静脉曲张和水肿；巴式征未引出，膝反射正常,下肢,巴式征：下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向左侧。阳性反应为拇趾背屈，有时可伴有其它足趾呈扇形展开。提示锥体束受损。 膝反射：小腿自然放松下垂，用叩诊锤
7、叩击髌骨下的股四头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直，小腿突然前伸,脊柱,未触及甲状腺（甲状腺I度大） 脊椎无压痛 触觉语颤正常，双肺叩诊清音 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,评估活动度,脊柱各方向活动正常，脊柱的生理弯曲存在 上肢关节活动自如，肌力正常 下肢关节活动自如，肌力正常,自学考试体格检查,部分脑功能检查,定向力,您知道现在几点了？ 您还记得这是什么地方吗？ 您还记得我是谁吗？,记忆力,请问您的生日是什么时候？,自学考试体格检查,总结,语言表达，行为举止,患者神志清楚，精神好，全身营养良好。自主体位，查体合作，言语流利，对答切题，定向力、记忆力正常,皮肤,全身皮肤清洁，颜色红润，温湿度正常，皮肤弹性好，无红肿、破溃、硬结、水肿、出血点、瘢痕及异常色素沉着等,体格检查各项基本正常,自学考试体格检查,常见问题,试完体温后不把体温计放到盒内 没有任何交代就直接开始检查头部 观察外耳道对耳廓牵拉不够，手电未照射其内。 测听力时，手未搓出声音,问题,触摸颈深淋巴结时，不分上下，而是粗略划过 心脏听诊时要报听诊区位置，而不是瓣膜位置 上下肢暴露的不够充分,问题,腹部触诊手法不正规，深度不够 无论是否膨隆一律报平坦 脐部无分泌物时应挤压后报出 让患者跟随做肢体运动时，毫无交代或动作过快，显然是事先练习过的,问题,谢谢聆听,
