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1、,心律失常急诊治疗的 药物选择及电学治疗,杭州市第三人民医院 急诊医学科 周逸丹,,心律失常的急诊治疗方式,,抗心律失常药物分类及作用,类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通 道依赖的折返。,类药物：受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性， 减慢房室结的传导。,类药物：钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程、 复极时间、有效不应期,终止各种微折返,有效 防颤、抗颤。,类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶 联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作 用较强。,,概 述,1.心律失常药物治疗发展不快，目前缺少理想的抗心律失常药物(AAD) 2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了
2、现有的药物；规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案 3.开发了新的AAD,,AAD的主要应用目的,心律失常远期防治基本不依赖AAD,,急诊常见心律失常,室上速,窦速,房早,室早,急诊常见 心律失常,室速,室颤,,窦性心动过速的急诊处理,窦性心律大于100次/分,,室上速的急诊处理,,室上速的急诊处理,,房性期前收缩（房早）的处理,,房颤的急诊处理,,房颤的急诊处理,阵发性房颤： 可自行终止，无需处理； 持续24小时以上则需转复,持续性房颤： 不能自行终止但经过治疗可终止,永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤 控制心室率：1. 洋地黄类 2. 受体阻滞剂 3. 异搏定 抗凝治疗： 华发令,心房纤颤
3、,,持续性房颤的急诊处理,处理诱发因素,电复律,药物复律,高血压、缺氧、心肌缺血、甲亢、胆囊炎等；,在有效抗凝治疗基础上同步电复律 单向波 100-200J 双向波 50-100J,有器质性心脏病:胺碘酮,静脉负荷量150mg,10min注入,10-15min后可重复;随后1-1.5mg/min静滴6小时,逐渐减量至0.5mg/min.,无器质性心脏病：类药物,奎尼丁；心律平: 1-2mg/kg 10mg/min iv 或 450-600mg顿服,,室性期前收缩（室早）的急诊处理,,不强调早搏数目的减少 但对高危患者: 减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标,受体阻滞剂: 起始治疗,胺碘酮： 降低
4、死亡率/适于心功能不全者,无器质性心脏病者,伴器质性心脏病者,室性期前收缩（室早）的急诊处理,即使24h动态ECG监测见频发室早或少数多形/成对/成串室早,预后一般良好,不支持常规抗心律失常治疗。 去除诱发因素/镇静药:小剂量受体阻滞剂/美西律/心律平等.,治疗终点,缓解症状,非室早数目减少,预后差,首先应处理原发病,控制促发因素.,治疗终点,,室速室颤的急诊处理,(1)急性中止措施 无脉性VT/VF，立即电复律中止 I、A 耐电击，电击后复发，静注胺碘酮 I、B 血流动力学稳定单形性VT 静注胺碘酮中止 IIa、 C 静注普鲁卡因胺 IIa、 B 静注利多卡因中止 IIb、 C,2006年A
5、CC/AHA/ESC,,血流动力学不稳定多形性VT 电击 I、B 电击后复发 缺血性者静滴-阻滞剂 I、B 电击后复发 非缺血性者(排除LQT)静注胺碘酮 I、C LQTS所致TdP，静注MgSO4 IIa、B 先天性LQTS，静注阻滞剂 IIa、 C 后天性LQTS，补钾、起搏、异丙肾上腺素 IIa、 B RVOT、LVOT特发性VT,静注普罗帕酮 IIa、C 宽QRS波心速,原因不明,禁用维拉帕米 III、C,室速室颤的急诊处理,2006年ACC/AHA/ESC,,(2)推荐远期VT/VF防治的药物 推荐药物： 受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 (实际索他洛尔已很少应用) 胺碘酮： a 不接受
6、ICD的替代 b 接受ICD的辅助，减少放电 c 心功能尚好的VT/VF二级预防 d MI、HF的NSVT治疗,室速室颤的急诊处理,2006年ACC/AHA/ESC,, 受体阻滞剂是 VT/VF防治基本用药 VT/VF高危者、幸存者、ICD植入者都应该 用受体阻滞剂(除非有禁忌症) MI者应长期常规应用受体阻滞剂,室速室颤的急诊处理,2006年ACC/AHA/ESC,,室速室颤的急诊处理程序,2006年ACC/AHA/ESC,,急诊终止发作的选择,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。,,反复试用多种药物的缺点： 药
7、物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能 和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的 恶化,急诊终止发作的选择,,关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼 肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,急诊终止发作的选择,,体外除颤器、 除颤、心脏电复律,除颤器分类： 单相波除颤器 双相波除颤器 自动体外除颤器,,,,,,导电膏,,,,体外除
8、颤与电复律,电极放置位置： 通常情况下电极板应放在患者胸骨心尖部位（Class a ）即： 胸骨电极板（左手持）放在患者右胸上前壁（锁骨下方） 左胸心尖部电极板（右手持）放在患者左胸下侧壁的左乳头外侧,,体外除颤与电复律,其它可选用的放置部位： 右胸侧壁与左胸侧壁；标准的心尖部与左上背部或右上背部（ Class a） 注意： 1、当置入式医疗装置恰好处在电极板的正常放置部位时，电极板应避开该装置至少1英寸（2.5cm）（推荐级别未定）,,体外除颤与电复律,2、不可将电极板直接放在医用贴膜之上； 3、如果患者处于水中，或出汗较多，安放电极板和除颤前应迅速擦干胸部的皮肤; 4、若患者胸毛较多，会妨
9、碍电极板与皮肤的有效接触，应先剔除部分胸毛，或选择其它部位放置电极板；,,体外除颤与电复律,5、两电极板应较好地分开(至少15cm); 6、为在电极板与皮肤之间形成界面，应将导电糊或凝胶涂在电极板上，而不要涂在电极板之间的胸壁上； 7、最好使用适合于胸部大小且没有重叠的最大电极板（直径在812cm之间效果最好）； 8、使用手持电极板或凝胶胶垫时，必须确保电极板与皮肤紧密接触。,,体外除颤与电复律,体外除颤(非同步高能量) 适应症： 1、 VF（粗颤波） 2、如果出现细颤波，则应使用肾上腺素1mg+持续胸外按压，转为粗颤波时再使用电击除颤。 3、无脉性VT 4、不稳定的有脉性多形性(不规则)VT
10、则应按VF处理,,体外除颤与电复律,能量选择： 手动除颤器： 单相波除颤时首次电击和后续电击均选择360J的能量，如果VF经电击终止后再发，后续电击仍应采用前次电极的能量水平。 双相波除颤时两个波形各有其特定的能量范围： 1、双相截断指数波型应选择150200J；直线双相波型应选择120J 2、后续电击则应使用与首次相同或比首次电击更高的能量； （ Class a）,,体外除颤与电复律,注意！ 如果急救者对其所使用的手动双相波除颤器有效终止VF的能量范围尚不清楚，首次电击可选用200J的能量，后续电击选用200J或200J以上的能量。 必须指出：200J不一定是终止VF的最适宜能量，之所以选择
11、200J是因为它同时处在首次电击和后续电击有效的能量范围之内。,,体外除颤与电复律,同步电复律： 是指放电与QRS波群同步。这种同步能避免在心脏相对不应期内放电而诱发VF.,,体外除颤与电复律,适应症： 1、可识别的QRS波和可灌注心律（脉搏）的不稳定性快速心律失常； 2、折返所致的不稳定室上性心动过速、房颤、房扑； 3、不稳定的单形性室速VT；,,体外除颤与电复律,能量选择： 室上性心动过速(折返性室上性心动过速) 单相波： 房颤首次电击能量100200J. 房扑和其它室上性心动过速复律能量首次50100J. 如果无效应逐步增大电击能量。,,体外除颤与电复律,双相波： 现有经验支持首次电击能
12、量100200J.后续能量按需递增，终止率8085%。 室性心动过速 单相波 有脉性单形VT(具有规则的波形和节律)首次电击能量100J。 后续电击以递增的方式逐步增大能量（如：100J、200J、300J、360J） 双相波本指南未提及,,除颤仪禁忌征,洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症所致的心律失常（室颤除外）。 严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。 心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于5年。 年龄大于60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或、度完全性房室传导阻滞。 病态窦房结综合征。 近3个月内有栓塞史者。 7心肌炎急性期的心房纤颤。,,体外起搏治疗,适应症：症状性心动过缓的患者。 不推荐对心搏停止的患者使用起搏治疗. 对于有脉搏的症状性心动过缓患者，推荐使用经皮起搏治疗。 阿托品（或二线药物）治疗无效时应考虑人工起搏。 如果患者症状严重，尤其是当阻滞发生在希氏束以下，必须立即开始起搏治疗。 经皮起搏无效时应进行经静脉起搏治疗。,,Thank You !,
