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1、诊断学 心 脏 检 查,心 脏 检 查（1）,心脏视、触、叩诊,目 录,Inspection 正常心前区 心前区隆起 心尖搏动 心前区异常搏动,palpation 心尖搏动 震颤 心包摩擦感 Percussion 叩诊法 叩诊顺序 心浊音界改变及意义,正常心尖搏动 心尖搏动的移位 强度与范围的改变 负性心尖搏动,Inspection,视 诊 方 法 胸廓的切线位平视,胸部正位观察,视 诊内容,1、正常心前区 (Normal Precordium),左右对称,2、心前区隆起与凹陷,心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷
2、 胸廓的骨性改变,先天性：法鲁氏四联征 、肺动脉瓣狭窄。 后天性：风湿性心脏病,大量心包积液挤压心前区使之饱满,佝偻病性胸廓,3、Apical impulse(心尖搏动),定义 位置 正常心尖搏动 范围,4、心尖搏动改变 心尖搏动位置改变,移位,生 理 性,病 理 性,体位改变 胖瘦 小儿 妊娠,心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大 心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变,心尖搏动范围改变,生理性 减弱 病理性 生理性 增强 病理性,肥胖 乳房遮盖,各种心肌病变，积液、积气；肺气肿,胸壁薄、运动,发热、甲亢 左心室肥大,5、负性心尖搏动 ( Inward impulse ）,概念：心脏
3、收缩时，心尖搏动内陷。 意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,6、Abnormal Impulse,胸骨左缘肋间 右心室肥大(right ventricular hypertrophy) 剑突下搏动 right ventricular hypertrophy 、肺气肿(emphysema) 腹主动脉瘤鉴别 心底部 胸骨左缘肋间肺动脉高压、肺动脉扩张. 胸骨右缘肋间升主动脉扩张、升主动脉瘤.,Palpation (触诊）,补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systol
4、ic period)或舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊,一、心尖搏动及其他搏动 （ Apex and Other Impulse）,正常情况 位置同上，可触及或不可触及 异常情况 抬举性搏动： 见于左心室肥大 (left ventricular hypertrophy) 是左心室肥大的可靠体征 其他搏动 同前 心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别,二、震颤（ Thrill ）,定义： 触诊时感到的一种细微颤动 为器质性心脏病的体征之一 产生机制 血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传
5、到胸壁所致。 一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）,意义(见128页 表2-5-4) 见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitral stenosis)，主动脉瓣狭窄(aortic stenosis) ，先天性心脏病。 意义与分期 收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA） 影响因素 声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。 心脏与胸壁的距离,三、心包摩擦感,定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 机理 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。 意义 各种心包炎(pericarditis) 触诊部位 心前区。收缩
6、期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液(pericardiol effusion)时消失。,Percussion （叩诊）,目的 判断心脏大小及形状 几个概念 绝对浊音 相对浊音* 相对浊音代表心脏真正大小 正常心脏浊音界 自学,看 图,心界各部分组成,左界： 2肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室 右界： 2肋间处：升主动脉和上腔静脉 3肋间以下为右心房 心底部 2肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心腰部 心尖部由左室构成,心脏浊音界的改变,一、心脏病变,左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。 右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下
7、扩大。 双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。 左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。 心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。,也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。,见于肺心病、二尖瓣狭窄。,扩张型心肌病、全心衰。,二尖瓣狭窄,各种心包炎,二、心外因素,气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大。 胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。 肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小 腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。 胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出,结束,下次介绍心脏听诊,返 回,
