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1、北京协和医院医疗质量和安全管理,第一章 贯彻执行各项相关政策法规,医疗质量管理制度,一. 不断充实完善各项规章制度: 北京协和医院医疗规章制度汇编 收录现行各种规章制度50余种, 全院医师人手一册,二. 医疗质量医疗安全的核心制度: 1.首诊负责制 2. 三级医生查房制度 3.分级护理制度 4.疑难病例讨论制度 5.会诊制度 6.危重患者抢救制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度 10.病历书写基本规范与管理制度 11.交接班制度 12.技术准入制度 13.临床用血审核制度,三. 准入制度: 1. 诊疗项目准入:(按诊疗科目执业,不得超范围 执业;禁止科室出租或承包) 2.
2、 医师资格准入: (1) 住院医师:医师资格证书,医师执业证书 (2)专业人员具备相应的岗位任职资格,禁止使用非卫生技术 人员从事诊疗活动.(大型生化分析仪、HIV、PCR操作 人员操作上岗证;医学影象、介入治疗医技师上岗证) (3) 国外学成人员临床工作的准入,3. 新技术准入:(第一类医疗技术) (1)审批部门:医疗委员会,主管院长, 院长办公会 (2)审批程序:申报本项目国内外进展 院内已具备的条件 需医院支持的问题 医疗风险 经济社会效益 伦理问题,(4)医疗委员会委员无记名投票 (5)医务处记票,登记,上报审批 (6)通过的项目:通知院物价部门上报 市卫生局医政处 市卫生局物价处 (
3、7)经上级主管部门批准后,临床正式应用,4. 有创操作的准入和管理: (1) 技术准入: A.住院医师:穿刺术,静脉切开术等 B.专科专项技术操作: * 支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等 * 科室准入制度-例数,考试,考核,准入 * 医务处定期检查 (2) 有健全的医疗行为和医疗费用告知制度 (3) 有完备的法律监督文书: A. 麻醉,手术及术中快速病理诊断知情同意书 B. 各种有创操作知情同意书 C. 临床新技术,新疗法应用知情同意书 D. 临床教学,临床实验知情同意书,5. 手术资格的准入: (1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医 师对本专科不同难易手术的操作范围 (2)基本外科
4、:已实施“手术分级管理方案” (3)新试点:泌尿外科,妇产科 * 手术分类-国际疾病分类标准 * 医师职称,年资,该手术完成的例数等,医疗技术规章制度,出版北京协和医院诊疗常规 * 规范诊断和治疗 * 规范医疗操作 * 规范各项检查,医疗质量的院级管理机构,一. 建立相关委员会: 1. 种类: 医疗,手术输血,药事,放射,病案等委员会 2. 组成:资深专家,科主任,相关职能处室领导,主管院长. 3. 作用:专家和管理部门共同为医疗行为把关, 共同执法. 二. 履行管理职责: 1. 各个委员会定期召开会议,讨论医院相关的医疗质量医疗 问题,提出解决或处理意见,医院职能部门落实. 2. 会议记录认
5、真详细.,医疗质量医疗安全的全员教育 全院医师大会,一. 教育对象: 住院、主治医师,副高以上医师 二. 教育内容: 1. 政策法规教育: 宣讲相关医疗政策法规 2. 警示教育: (1) 对身边发生事件的分析-技术层面、制度 层面、个人责任层面、系统问题层面 (2) 对违规事件的处理:通报批评、停止手术资格、降职、免去行政职务、经济处罚等. 三. 达到目的: “花钱买教训”,落实整改措施,杜绝及减少不良事故发生,医疗环境安全.,院长的医疗质量医疗安全管理职责,1. 院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人 2. 院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的 工作时间安排 3. 院长访谈:对
6、医院重要的医疗质量医疗安全管理制度和 实施措施知晓情况 4. 院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会 议记录和落实记录. 5. 医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全 工作的重点目标.,第二章 医疗质量医疗安全的管理,一. 持续的医疗质量医疗安全管理 (大管理方案),1. 2003年起实施的“大质控”管理办法: * 对科室检查:医疗指标(300),规章制度(300), 运行病历(100),医患纠纷(100), 科室自查报告(100), 医务处参考评分(100) * 对科室每月有量化考评结果(总1000分) * 列入对科主任的考评项目中,二. 开展专项技术检查(中管理方案)
7、,呼吸内科和消化内科内镜技术检查 1. 检查程序: 听取科主任汇报 分组检查 宣读书面检查报告 向院领导书面和口头汇报 协同相关处室为临床解决问题,2. 检查分组: 资质组(设施,设备,人员资质) 医疗技术组(管理制度,操作流程) 考核组 医生:观看医生操作,考核对核心 知晓率,绿色通道流程 病人:查房,告知,诊治满意率 消毒隔离组 运行病历组 临床实验室检查组 抗生素合理使用组,4. 检查出来的问题: 技术人员准入制度不完善 消毒隔离制度未完全落实甚至有严重问题 核心制度未完全落实,5. 整改及督办落实: * 医生技术操作准入制度落实 * 购置胃镜,肠镜,支气管镜消毒机 * 购置胃(80),
8、肠(20),支气管镜(20)活检钳 * 购置图文报告系统,必要的抢救设备 * 规范核心制度落实:术前谈话,签署知情同意书 必要的病程记录等,三. 单项工作检查及规范(小管理方案),1. 心肺复苏技术检查及培训: * 时间: 2个半月 * 对象: 住院医师296人(手术,非手术和医技科室) * 内容: 大课-理论知识讲座(30)及考试(20),4次 小课-技术操作训练(30)及考试(20),11次 * 教师: 急诊科主任及急诊科医师 * 结果: 培训和考试合格率-100%,2. 死亡病例讨论: * 检查范围: 一个季度的死亡病例(样本) * 检查方法: 统计室信息病案室查病历科 室查死亡病例讨论
9、本 * 检查结果: 78例死亡,涉及21个科室 病历中- 死亡讨论记录完整:76例 缺死亡讨论记录:神经外科,妇产科 讨论本- 死亡讨论记录完整:45例 缺死亡记录讨论:33例(42%),3. 丙级病案率：,* 妇产科：丙级病案由6%降至3.68%，消灭了拷贝病历 * 骨科、泌尿外科：问题病历的返修率95%以上,4. 手术室外麻醉与镇痛: * 适应症:无痛胃肠镜检查,X光或B超下肿瘤注 射治疗,无痛穿刺取卵等 * 设施: 操作空间的消毒隔离条件 必备的抢救设备 * 流程: 向手术室递交“手术申请单” 麻醉师术前看病人并签署知情同意书 在规定的时间集中施术,四. 逐年新举措,1. 2006新版科
10、室医疗质量医疗安全管理条例及 考评细则实施 (1) 门诊工作纳入 (2) 院感工作纳入 (3) 强化科主任管理力度 （科室二次分配参考）,2. 手术室专职:手术安全核对制度 (1) 固定专人:医务处专人在手术室检查 (2) 检查项目:正确的病人、正确的部位、正确的术式 (3) 检查方法： A. 参与人员: 手术医师、麻醉医师、巡回护士、 B. 检查方法: 手术团队一起在病人床边检查、核对、签名. a. 麻醉医师持表提问: 病人姓名、性别、年龄、病案号、知情同意、 手术方式、手术部位、麻醉安全检查、病人过敏史、术前备血等. b. 手术医师逐一回答 c. 巡回护士对照病历逐项核对后回答 d. 手术
11、医师在手术部位画标记 C. 检查核对次数: 3次核对! 实施麻醉前、手术开始前、病人离室前完成三次完整的核对工作, 以保证“正确的病人、正确的部位、正确的术式”.,(4 )协和医院率先执行手术安全核对工作: A . WHO通过“全球病人安全联盟”2008年6月发起主 题为“加 强手术管理、确保手术安全”的全球病人安全挑战活动. B . 卫生部【卫医管发(2009)38号】文件附件1:病人安全目标 (2009版)10条,其中第三条:严格执行手术安全核查,防止手 术患者、手术部位及术式发生错误. C .协和医院手术安全管理既往制度:病人查对制度、手术物 品查对制度、安置体位查对制度、物品清点细则、
12、输血查 对制度、巡回护士职责等一系列规章制度. D . 北京协和医院手术安全规定2009年4月实施,强调了 手术团队的整体协调配合和协同认知,避免低级错误发生.,3. 病历质量管理 (1) 病历规范程式管理：病案室 (2) 病历学术质量管理：科室、科主任 1）病房病历质量管理岗位（主治/副主任） 2）病房病历质量检查记录 (3) 病历质量管理监督 1）职能部门：医务处 2）考察方法：列入“考评细则” (4) 全院大型病历展览: 规范、学习、提高,4 . 高危药物警示系统 (1) 药剂科根据美国ISMP2008最新修订的高危药品目录,结合 协和实际用药品种及分类,整理出协和高危药品目录200余
13、种. (2) 医务处、药剂科、信息中心共同进行医生工作站“高危药物 警示系统”设计,经过近半年的工作,其中“药品单次最大计量 警示”已应用.当医生开具的单次给药剂量大于“警示剂量”, 计算机会弹出“警示对话框”,医生重新核对或修正,保证了用 药剂量的安全. (3) “给药途径警示”等其他系统设计工作陆续进行. (4) 卫生部病人安全目标(2009版)第五条: 提高用药安全.,5 . 医疗安全管理的新举措 不良事件主动报告和分析 (1) 特点: * 非惩罚性、学习型. * 从报告事件中尽快从系统流程找原因,加以解决. * 不是惩罚个人. (2) 方法: * 2007年开始医务处鼓励科室报告隐患和
14、差错,有专 人管理. * 对上报不良事件有分析、反馈和解决.探讨工作中 的不足,剖析产生的原因,从制度和流程方面加以改 善,保证医疗安全. * 对隐瞒不报的问题差错,一经查出严肃处理. (3) 目的: * 医疗质量医疗安全问题-防范前移 (4) 卫生部病人安全目标(2009版)第九条: 主动报告医疗安 全(不良)事件.,(5) 制定管理规定: A. 不良事件: a. 定义: 是指可能因医疗行为造成病人明显损伤后果的事件. b. 报告: 强制性报告制度 * 不良事件发生后,当事科室在2个工作日内向医务处书面报告. * 造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件在发生后4小时 内向医务处报告.
15、 B. 病人安全隐患: a. 定义: * 诊疗行为存在过失、差错, 但未造成明显损伤后果. * 诊疗行为不能确定是否存在过失差错,尚未造成明显损伤后果,但存在 转化为不良事件的可能性. * 医务人员认为应当上报的其他情况. b. 报告: 志愿报告制度 鼓励当事人、知晓人或科室主动报告.,6. 各种检查督察后的反思和改进： (1). 督察组的批评:问题突出医院;非检验科临床 实验室60多个,检验项目与检验科重复;从业 人员复杂,缺乏行业严格有效管理;实验室分 布医院各处,病人难以寻找. (2). 院领导班子,学委会决议:整合重复检验项目 (3).重复临床检验项目的整合 A.与检验科重复的项目（3
16、3项） B.科室间重复的项目 C.放射免疫项目 (4) 对不称职人员的更换,五. 医疗安全管理,1. 管理机构- 医患关系办公室 年率先在国内医院成立 设立在医务处,管理岗位和职责： （）主任：由医务处副处长担任 （）接待员： 专职接待来投诉人员 填写“接待记录表” 内容录入“医疗纠纷信息库” 对一般问题解释和解决 严重问题转交办案员,（）办案员： 对严重问题限期调查核实并答复病人 与科主任讨论案例，提出答复意见 与患方联系，沟通并答复问题 参加科室月质量报告会，反馈情况,（）律师： 负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作 根据法律要求对医疗文件审阅和完善 参加取证，出庭抗辩或答辩 对败诉及鉴定为“医疗事故”的案例，写 出书面分析和意见，报送主管院长,管理体系： （）院级医患关系办公室 （）科主任科室医疗安全管理第一责任
