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1、机械通气基础与临床,机械通气时的监护 呼吸波形的监测,机械通气时的监护,压力监护 PIP(吸气峰压)：即气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，吸气末测得。正常值为 9-16 cm HO。 机械通气时应保持 PIP 40 cm HO，可发生肺部气压伤。,平均气道压力（Paw）： 为单个呼吸周期中的平均压力，Paw 与氧合程度以及血流动力学监测相关。 Paw 能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。 通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性 PEEP 和吸气流速波形等均能影响 Paw。由于 Paw 可对氧合产生影响，应记录和监测 Paw 的变化。,吸气平台压（P plat）
2、： 又称暂停压（Pause pressure），这是吸气后屏气时的压力， 正常值为513 cm HO。 机械通气时应使暂停压 35 mm HO。 P plat 超过 35 cm HO，气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响,通气容量的监护 潮气量低限报警数值的设置，设定在低于预定潮气量（V）10 15 的以下水平， 平均每分钟通气量的低限报警数值也可设置在这一水平，即 10 15低于预定平均每分钟通气量的水平。 潮气量或每分钟通气量的高限报警，应设置在高于预定 EV或每分钟通气量 10 15 以上的水平。 这些报警装置对保证适当的肺泡通气很有价值，尤其对呼吸状态多变的患者特别适用。
3、,呼出气潮气量(EVT)或每分钟通气量下降的常见原因： 患者与呼吸机的连接管道脱落，或在患者 呼吸机的某一连接部位出现漏气。 患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性的降低、气道阻力的增加，或有呼吸肌疲劳等表现时，均可有呼出气潮气量或每分钟通气量的下降。 如果气道压力上升的报警的上限，呼吸机可排出“多余”的潮气量。 流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。 气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。,呼出气潮气量和每分钟通气量的增加的常见原因： 呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、 紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢 性酸中毒等。 呼吸
4、机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频 率、灵敏度和压力支持水平等。,“人机对抗” 就是患者与呼吸机之间出现呼吸不同步，患者有急性呼吸窘迫的症状。 临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。 呼吸机上各种报警参数触发，包括：气道压力增加报警、 潮气量降低报警等。 脉搏氧饱和度计显示低氧血症，血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。,患者与呼吸机发生对抗的常见原因： 1. 与患者有关的因素： 人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管； 气道阻力突然增加：支气管痉挛，气道内分泌物增加； 肺部顺应性急剧改
5、变：张力性气胸，肺水肿； 呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳； PEEPi 的产生，致使需要更大吸气力量，结果使呼吸功增加。 通气/灌注比例的突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。 烦燥不安和焦虑：不适当的镇静，疼痛等有关,2. 与呼吸机有关的因素： 灵敏度设置太高或太低； 吸气峰流速率设置不当； 通气支持不恰当或氧输送存在某些问题； 呼吸机管道中漏气或患者呼吸机脱落。,“人机对抗”的处理 排除呼吸机及人工气道相关因素 及时纠正人工气道并发症，如支气管内插管，气囊疝入。 选用适当的机械通气模式，必要时增加 FiO和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和 PEEP。 检查呼吸机管道，如因
6、痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。,处理患者相关因素 对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，针对病因进行处理。 因烦躁、疼痛、焦虑所致的“对抗”，可酌情使用镇静、止痛剂，先使用药物抑制自主呼吸、再进行机械通气治疗。 自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，如 ARDS，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可考虑使用非去极化肌肉松弛剂。,呼吸波形的监测,流量-时间曲线(F-T curve) 压力-时间曲线(P-T curve) 容量-时间曲线（V-T curve) 压力-容量环（P-V环） 流量-容量环（F-V环）,流速：呼吸机在单位时间内在两点之间输送出的气体速度。 流量：单位时间内每通过一点的气体容量。 目前临床流量、流速均混用。 流量时间曲线，横坐标为时间（sec），纵坐标为流速（flow),流量时间曲线,帮助鉴别通气类型,帮助判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸,帮助评估吸气时间,帮助检查有泄漏,帮助调节呼气灵敏度(Esens),帮助判断有无内源性呼气末正压(Auto-PEEP/PEEPi),帮助初步判断支气管情况,帮助评估支气管扩张剂的疗效,流量-时间曲线,压力-时间曲线,谢谢,
