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1、哈尔滨市普宁医院 展闯 2013年12月,依法诊治 再读精神卫生法,主要内容,精神卫生法的立法理想 精神卫生法的立法现状 精神障碍诊治的关键条款解读 收治过程中的难点,1、立法理想立法目的,立法目的：精神卫生法第一条 发展精神卫生事业 规范精神卫生服务 维护精神障碍患者的合法权益 立法目的的特点： 从大到小、从宏观到微观的方式来排列 体现了立法所保护法益的先后顺序。,1、立法理想立法目的,有利于构建社会主义和谐社会 有利于解决目前精神卫生工作存在的突出问题 确保精神障碍患者不因贫困而得不到救治 确保有肇事肇祸危险的严重精神障碍患者不因疏于管理而伤害自身或者危害他人 确保无须住院治疗的公民不因制
2、度、程序缺失而被强制收治,1、立法理想权衡各种利益和矛盾,精神疾病患者与正常人的合法权益之间的矛盾 心智正常的人因种种原因被精神病现象 精神病患者因非精神疾病在普通医疗机构就诊被拒现象 该收治的肇祸精神疾病患者得不到收治 医疗资源有限与患者权益保护之间的矛盾 现有医疗水平与精神卫生保障要求之间的矛盾 传统习惯与患者权利保护之间的矛盾 精神病患者自知力缺乏与自愿治疗之间的矛盾,1、立法理想权衡各种利益和矛盾,主要内容,精神卫生法的立法理想 精神卫生法的立法现状 精神障碍诊治的关键条款解读 收治过程中的难点,2、立法现实-自愿治疗现实吗？,精神疾病患者的权利是否得以保护： 健康权与生命权 精神卫生
3、法规定：以自愿为原则，非自愿治疗为例外 精神病患者的民事法律行为须由其监护人代为行使。 此时监护人的监护职责是什么？ 精神病患者多没有自知力及受耻感文化影响,2、立法现实-非自愿治疗可行吗？,非自愿治疗的两种情形：两害情形 已经发生伤害自身的行为或者危险的 已经发生危害他人安全的行为或者危险的 第一种情形：由监护人提供证据，但医疗机构能够胜任证据审查、固定、认证工作吗？ 第二种情形：由公安机关启动治安程序或刑事程序，但一般精神病医院具有强制的权力和能力吗？如何衔接？,理想很丰满 现实很骨感 看上去很美！,主要内容,精神卫生法的立法理想 精神卫生法的立法现状 精神障碍诊治的关键条款解读 收治过程
4、中的难点,3.1精神障碍的诊断原则,第二十七条：“精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。 除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。” 第三十二条第二款：“承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。”,3.1精神障碍的诊断原则,“精神健康状况”的评估：以精神症状和病程为基本标准，以检查结果为首要依据。 卫生部配套文件拟规定：“医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。 对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据 既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前
5、诊断的唯一证据”,3.1精神障碍的诊断原则-对工作方式的影响,强调精神检查的重要性 强调执业地点和身份任务 不得隐匿身份到医疗机构之外给人“看病” “应急医疗处置”紧急出诊中应挂牌表明身份 必须到非执业地点看病，依相关法律规定 以亲友、朋友身份给人“咨询”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系,3.1精神障碍的诊断原则“误诊”,深入理解“违反精神障碍诊断标准，将非精神障碍患者诊断为精神障碍患者的” 不包括把神经症误诊为精神分裂症如果因此类误诊导致严重后果，依侵权责任法处罚 与第七十八条联合，旨在防止“被精神病”：违反本法规定，给精神障碍患者或者其他公民造成人身、财产或者其他损害的
6、，依法承担赔偿责任：（一）将非精神障碍患者故意作为精神障碍患者送入医疗机构治疗的；,3.2自愿原则与自愿医疗,第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查” 第二十八条：“除个人自行到医疗机构” 第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则” 第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意” 以上规定即所谓的“四”自愿原则 ：检查自愿、就诊自愿、住院自愿、出院自愿。,3.2自愿原则与自愿医疗-概念与适用范围,概念：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利
7、 适用范围：所有精神障碍患者，不因疾病种类而改变，也不以患者的同意能力为前提 除非法律另有规定才例外（非自愿的相关规定） 如何应对？更新观念,3.2自愿原则与自愿医疗启动,第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。” 解读：法律规定的自愿就诊的三种方式 理解：自己来、近亲属协助、有关部门帮助,3.2自愿原则与自愿医疗诊断,第二十九条 精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出 遵循第二十六条和第二十七条的规定
8、作出诊断 按照规定的分类与诊断标准进行诊断，标准里有的状态学诊断如“戒断状态”是符合法律规定的诊断，否则不是 没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按规定注册的医生可以独自做出诊断,3.2自愿原则与自愿医疗治疗,自愿住院治疗患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的自由 既然“推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院规章制度，共同遵守知情同意的内容和协商后达成一致的诊疗方案 自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，同样应当遵守规章、遵循治疗方案 患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系,3.2自愿原则与自愿医疗出院,第四十四条第一款：“自愿住院治疗的精神障碍患者
9、可以随时要求出院，医疗机构应当同意” 第三款：“医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者应当签字确认” 即：自愿住院者随时可以“自动出院”,3.2自愿原则与自愿医疗自愿转为非自愿,自愿住院治疗的患者病情发生明显变化，出现符合非自愿住院的条件（如发生伤害/危害行为或者危险的，或诊断更改的） 1、若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利 2、若为严重精神障碍，则符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗。对于正在进行伤害/危害行为的患者，可以在“无替代措
10、施”前提下予以约束和隔离,3.3非自愿医疗-标准和程序,包括：非自愿就诊与接受检查、紧急住院观察 、非自愿住院治疗 第二十八条第二款和第三十条第二款规定了标准，即须同时满足： 1）疑似，或者确诊的严重精神障碍患者 2）伤害自身/危害他人安全的行为或者危险的 适用对象 疑似精神障碍患者、确诊的严重精神障碍患者,3.3非自愿医疗-就诊,第二十八条第二款：“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。” 解读：规定了非自愿就诊的三类送诊人 除此三类和民政外，任何其
11、他人不得单独送诊，以尽量防止“被精神病”,3.3非自愿医疗-接诊与诊断,第二十八条第三款：“医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断” 第二十九条第二款：“医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论” 解读：医院对某些患者有暂时滞留权,3.3非自愿医疗- 紧急住院观察,对于前述三类人送诊的有伤害自身或危害他人安全的行为（或危险的）的疑似精神障碍患者，医生不能拒绝做出诊断，但在门诊无法确诊（即待诊）时，医院“应当将其留院”，进行“紧急住院观察” 目的是确诊和做出是否需要非自愿住院治疗的结论，而不
12、是治疗,3.3非自愿医疗- “及时出具诊断结论”,“紧急住院观察”的国际惯例为72小时，我国香港特别行政区规定为7天 卫生部配套文件拟规定72小时内作出诊断结论，病情复杂的可以延期至14日内做出诊断结论，如果仍不能确诊，应建议疑似患者申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续 诊断结论的内容包括（1）医学诊断；（2）是否属于严重精神障碍 （3）是否需要非自愿住院治疗,3.3非自愿医疗- 住院治疗的标准,第三十条第二款：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； （二
13、）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。” 解读：即“无害则无非自愿”原则（有害则可非自愿),3.3非自愿医疗-严重精神障碍患者,第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍” “严重精神障碍”不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病” 以症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估,3.3非自愿医疗-严重精神障碍患者,定义：意味着要按照精神卫生法第24条（发病报告制度）、第55条（基本药物维持治疗）、第68条（免费提
14、供基本公共卫生服务）、第69条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第30条第二款第二种情况实施“非自愿住院”的，包含以下六种精神障碍： 精神分裂症，妄想性障碍（ 偏执性精神病）、癫痫所致的精神病、分裂情感性障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞,3.3非自愿医疗-严重精神障碍患者,符合第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的其他精神障碍。判断标准是同时满足以下两条： 具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍以及拒食、受冻、意向倒错、自杀、自伤等行为障碍
15、因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗,3.3非自愿医疗- “危险的”标准,法律没有给出标准，留下操作空间和“危险的危险” 坚持科学评估的原则 评估工具 + 临床判断 把握“即将发生”和“后果严重”的前提 努力避免过严和过宽 出于医生自我保护的过严不利于及时治疗；出于好心的过宽 可能侵犯患者权益 具体问题具体分析，找到伦理和法律的平衡点,3.3非自愿医疗- 决定人之一：监护人,第三十一条：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当
16、对在家居住的患者做好看护管理。” 解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且有居家看护管理的职责，因此要承担不同意住院导致的后果,3.3非自愿医疗- 监护人的法律责任,遗弃精神障碍患者； 对患者实施家庭暴力； 未能尽到看护管理义务； 拒绝或阻碍患者住院治疗； 拒绝办理患者出入院手续。,3.3非自愿医疗- 民法通则的监护人,按照民法通则的规定：只有人民法院才能宣告监护人，而确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人，因此，医生不能决定和认定谁是监护人 最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（修改稿）第15条规定，允许有监护资格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任 实际情况是，有监护资格的亲属很少因此而协议产生监护人的，都是“自然认定”配偶或父母,3.3非自愿医疗- 精神卫生法的监护人,第八十三条第三款：“本法所称
