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1、优化血糖控制,目录,优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点,目录,优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点,优化血糖控制：血糖安全达标 基础血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白,空腹血糖 空腹餐后血糖 24h血糖谱 糖化蛋白 量：HbA1c7% 质：血糖波动最小 低血糖风险最小,优化血糖控制:B细胞保护,不促进B细胞衰竭（基本要求） 减轻B细胞负担：休养生息 胰岛素：补充不足 增敏剂：减少需求 双胍：减少需求 防止废用性功能减退 磺脲（小剂量） 列奈（大剂量） 促进B细
2、胞修复：（GLP-1相关药物）,优化血糖控制：降糖外益处,心血管保护 调脂 抗炎 抗氧化 内皮保护 动脉斑块消退 超越降糖，全面达标 血脂、血压、凝血纤溶、体重 精神心理 生活质量,优化血糖控制：安全性和耐受性,血糖安全 血管安全 骨骼代谢 分子安全 体重 高胰岛素血症,目录,优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点 优化血糖控制的目标,优化血糖控制的策略,早期干预，终身获益 联合用药，取长补短 模仿生理，基础餐时 循序渐进，平稳达标 安全至上，权衡利弊 简约经济，方便操作 个体优化，量身定做,策略：早期干预,细胞 血管 记忆效
3、应 2型糖尿病胰岛素治疗早与晚,细胞早期病变可完全逆转,葡萄糖失敏： 细胞对葡萄糖刺激反应下降和迟钝，病变完全可逆 细胞疲劳：胰岛素合成正常、储备耗竭，经休息可恢复正常 葡萄糖毒性： 细胞功能丧失、结构破坏、凋亡增加，数量减少，病变不可逆,血管问题,微血管病变通过控糖获益 逆转、阻止、延缓病变 大血管病变争论不休： 早期强化降糖获益 后期强化降糖有害,大血管从早期强化降糖中获益,T2DM诊断前至少10年心血管风险已开始增加 随病程延长心血管风险也相应增加 强化降糖治疗诊断15年内减少心血管事件发生风险、16-20年无益、20年后有害,良好的开端，美好的记忆,细胞的记忆：从免疫记忆的记忆细胞的回
4、忆反应联想记忆的过去 从代谢记忆到细胞、组织、器官、系统的获益,大庆研究,始于1986 在6年生活方式干预结束后至20年时，糖尿病发生率持续下降，心血管和全因死亡率也呈现下降趋势,UKPDS,始于1977年的强化治疗研究 1978年HbA1c组间差异消失 1997:任何糖尿病相关终点事件和微血管病变分别下降12%和25% 2007:上述两项继续下降9%24%;强化组心梗发生率和全因死亡率分别下降15%13%.,有努力，必有回报,启示和问题,早期重塑：细胞-细胞；器官-血管 逆转损害，恢复正常 后期修饰：精心雕琢 减轻损害，阻止恶化 早为何时？晚为何时？ 只有相对，没有绝对 三级预防，活著不晚,
5、策略：联合治疗,二种联合，至多三种 机制互补，作用相加 毒性相克，减少风险 增加胰岛素水平 补充外源胰岛素 刺激内源胰岛素 增强胰岛素作用 提高胰岛素敏感性 减少糖的来源和吸收 修复胰岛细胞功能和结构 联合治疗的核心和基础：内源或外源胰岛素的存在,联合的要点：胰岛素,适时使用胰岛素 诊断糖尿病时B细胞功能至多只有50% 按照补缺原则，开始即可补充胰岛素 适量使用胰岛素 胰岛素生理需要量每天50单位 基础和餐时各半 模拟生理节律 基础分泌和餐时分泌,联合的要点：促泌剂,磺脲列奈 剂量过大 过度刺激B细胞，加重负担 缺乏刺激 B细胞废用性功能衰退 小剂量促泌剂进餐时血糖升高 适宜刺激B细胞（时间，
6、强度）,GLP-1类似物：刺激胰岛素分泌，促进细胞新生，抑制细胞凋亡，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感，减轻体重 DPP-4抑制剂：增加GLP-1活性 胰定素类似物：恢复胰定素调节葡萄糖的作用，延缓胃排空，降低胰高糖素，增加饱腹感,GLP-1相关药物,减少对胰岛素的需求的药物,增强胰岛素作用，节省胰岛素 列酮类 双胍类 减少糖的摄入和吸收 糖苷酶抑制剂,策略：模仿生理,胰岛素 基础分泌 餐时分泌：1相、2相 血糖 基础血糖 空腹血糖 半空腹血糖 餐后血糖,策略：循序渐进，平稳达标,分步达标 一般控制 满意控制 分段达标 空腹 早餐后 中餐后 晚餐后,循序渐进，平稳达标,空腹调糖看三点
7、空腹睡前和夜间 餐后调糖看两点 本餐后及下餐前 敏感/较高者小调（1个单位） 抵抗/中高者中调（2-4单位）,循序渐进，平稳达标,短效每天调 最长三天调 长效三天调 最长七天调 先调空腹糖 再调早餐后 三调中餐后 四调晚餐后,策略：安全至上，权衡利弊,代谢安全： 低血糖 水肿 器官系统安全： 心血管：缺血预适应、心衰 骨折 体重增加 分子安全：如致癌-膀胱、乳腺等,降低强化降糖的代价,强化降糖比常规血糖控制接近正常时低血糖风险增加 降糖面临更大低血糖风险，增加重症患者死亡风险 严重低血糖是心血管事件、心血管死亡、全因死亡的危险因素,策略：简约经济，方便操作,方案简单，符合病情 物有所值，优中选
8、优 易学易用，防错纠错 高度依从，确保执行,策略：个体优化，量身定做,糖尿病治疗有定则,但无定法 具体方案,因人而异 控糖过程，分段分步达标速度不同 控糖目标，有所不同（一般和满意控制） 低血糖标准高于常人 适应个体病人，提高生活质量,目录,优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点 优化血糖控制的目标,药物的使用分类,主要针对基础血糖： 基础胰岛素及类似物 中长效磺脲类包括缓释和控释剂型 列酮 双胍 主要针对餐时血糖： 速效胰岛素及类似物 短效磺脲 列奈 糖苷酶抑制剂 GLP-1相关药物,目录,优化血糖控制的内含和外延 优化血糖
9、控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点 优化血糖控制的目标,第一步：监测血糖,保持日常生活习惯(饮食活动) 监测血糖 空腹 三餐前 三餐后2小时 睡前 睡前血糖小于6mmol/L，加凌晨2-3点,第二步：分析血糖数据,空腹高血糖 餐后高血糖 空腹和餐后均高血糖 相差5mmol/l 波动性高血糖 1型糖尿病、晚期T2DM 糖尿病危重急诊,第三步:具体情况分别处理,空腹高血糖,主药： 增加胰岛素水平 长效促泌剂：中长效磺脲 基础胰岛素 减少胰岛素需求 增敏剂或双胍、糖苷酶抑制剂 方案： 单药、联合,餐后高血糖,主药： 增加胰岛素水平 GLP-1相关药物 列奈类 短
10、效胰岛素及其类似物 减少胰岛素需求 糖苷酶抑制剂或蔬菜 方案：单药、联合,空腹与餐后高血糖相差小于5,同空腹高血糖 调节控制基础血糖药物剂量 长效促泌剂或增敏剂或双胍或联合 小剂量开始 逐渐增量：亚大剂量 未达标增加基础胰岛素,门诊举例,男50,BMI25,FBG 9,PBG 12 方案1: 早用西格列汀 晚用缓释双胍 方案2: 早用瑞易宁 晚用艾可拓 其他方案,空腹与餐后高血糖相差大于5,分两步 第一步：降空腹血糖 第二步：降餐后血糖,基础与餐后高血糖相差大于5,第一步：长效促泌剂或基础胰岛素根据空腹血糖调整 必要时加增敏剂或双胍 第二步：餐后选用列奈或短效磺脲或糖苷酶抑制剂或短效胰岛素，小
11、剂量开始，根据餐后血糖调整；饮食结构调整，多食蔬菜,门诊实例,男50,BMI24,FBG 9,PBG 17 方案1:短期强化 三餐前短效胰岛素 晚用长效类似物 4周后: 三餐前短效胰岛素 晚用缓释双胍及艾可拓 半年后：三次小剂量列奈，晚用缓释双胍及艾可拓各一片,口服药效差者,首选:加用胰岛素 不建议两种促泌剂合用 磺脲:加基础胰岛素或列酮或双胍 双胍：加长效或短效促泌剂或胰岛素及其类似物 列酮：加长效或短效促泌剂及其类似物 糖苷酶抑制剂：直接加长效或短效促泌剂及其类似物,口服药效差者加基础胰岛素,有适量健存B细胞，血糖未达标者 继续使用口服降糖药物 晚10点使用长效胰岛素 初始剂量为0.10.
12、2 units/kg 监测血糖 3日后根据空腹血糖调整剂量，每次调整2units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化) 空腹血糖下降后,口服药效果明显改善，午、晚餐后血糖能下降,口服药效差者加预混胰岛素或类似物（辩论）,有适量健存B细胞，血糖未达标者 继续使用口服降糖药物 某餐前使用预混胰岛素 初始剂量为0.1 units/kg 监测该餐后和下餐前血糖 1-3日后根据血糖调整剂量，每次调整1-2units 空腹不佳者睡前加口服药如缓释双胍或列酮 最极端者三餐前均使用预混,门诊实例,男50,BMI25,FBG9,PBG16,正在口服二甲双胍每日4,列酮15mg每日1 方案1: 三餐前预混
13、类似物+原药不变 半年后 早用预混优泌林 原口服药不变,波动性高血糖（住院）,FBG11.1mmol/l 开始即强化治疗 基础：长效胰岛素或类似物 餐时：短效胰岛素或类似物 泵治疗 4周或更长时间后（健存B细胞） 增敏剂或双胍基础或餐时胰岛素 长效磺脲/基础胰岛素 餐时列奈基础胰岛素 增敏剂或双胍短效或中长效促泌剂,1型糖尿病（住院）,主要:胰岛素多次注射或胰岛素泵 餐前注射短效胰岛素或类似物 睡前注射基础胰岛素 辅助:三餐前或睡前可加用双胍或糖苷酶抑制剂或每日1次列酮,DM危重急症（住院）,开始静脉给予速效胰岛素 稳定后改多次胰岛素 基础：基础胰岛素或类似物 餐时：速效胰岛素或类似物 3-6
14、个月后改（有健存B细胞者） 胰岛素或口服药,目录,优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点,合适的对象 个体化 病的情况 人的情况 合适剂量（起始量，增量期，减量期） 促泌剂：不宜达到最大剂量，避免过度刺激细胞 胰岛素：不宜超大剂量，避免高胰岛素血症 合适时间：胰岛素早期补充，促泌剂用于残存B细胞30% 合适的方案:符合生理节律,药人合一,适当的含义,健存的B细胞维持正常分泌 代偿B细胞暂时不分泌得以休养生息 失代偿B细胞较长期不分泌得以休养生息 死亡B细胞不可挽救 减少糖或其他刺激强度（避免高血糖） 辅以适当其他刺激（SU等）,谢谢,
