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1、PiCCO在ICU中的应用,温州医科大学附属第二医院急诊ICU 龚裕强,内容提要,1. PiCCO的技术原理、监测参数及临床意义； 2. PiCCO监测技术的临床应用； 3. PiCCO监测的护理注意事项。,PiCCO的技术原理、监测参数及临床意义,PiCCO： (pulse indicator continous cardica output) 脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用技术。 特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。,PiCCO技术的原理,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血
2、容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140
3、 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,文本,适应症和应用领域,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测,PiCCO对容量以及前负荷的管理,胸腔内血容积（ITBV） 全心舒张末期容积（GEDV）,EVLW,CO，PCCO,ITBVGEDV 来反映心脏前负荷 已经被证实比CVPPCWP以及右心室舒张末期容量更能真实敏锐的反映心前负荷 另外，ITB
4、VGEDV不会受到机械通气的影响，在任何情况下都可以真实的反映病人的前负荷,结合GEDV指标，EVLW是减容治疗的指标， PiCCO是唯一能在床边提供EVLW量化指标的技术,和肺动脉导管监测心输出量的比较中得出结论： 根据动脉波形连续监测的心输出量不但准确而且更加及时 （肺动脉导管需要36分钟来计算CO），而且不会受到呼吸周期影响。,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELW
5、I (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用
6、于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,PiCCO监测技术的临床应用,病例1: 张xx，男，86岁 因胸闷气促半天入院。 心内科给予强心、利尿、扩张冠脉、改善心脏功能等处理，效果不佳，并出现小便少，继而氧合差，氧饱和度低至82%左右而转入ICU。,CVP21cmH2O，血压85/55mmHg 双肺可及湿性罗音,小便350ml/24小时 肌钙蛋白0.44ug/L，肌酐163umol/L， WBC 17.4 *109/L G% 96.5
7、心电图提示多导联ST段压低,入ICU时情况,胸片：左下肺炎,入院诊断,冠心病，心功能IV级 肺炎，呼吸衰竭,休克类型,心源性？ 感染性？ 低血容量性？,面对休克，我们的第一选择是什么?,A- 液体复苏 B- 多巴胺 C- 去甲肾上腺素 D- 多巴酚丁胺 E- 观察,CHINA International Neuroscience Institute ICU,人非圣贤 孰能无过,我们会错在哪里？ 病人病情的容错空间有多大？ When Shock meets Patient,PICCO监测,CI：2.5L/min/m2 GEF ：18ml/m2 GEDI：410ml/m2 SVRI： 1250 d
8、yn*s*cm-5*m ELWI： 6ml/Kg PVPI： 2.1,感染性+低血容量性,治疗策略,气管插管，机械通气 积极抗感染 根据GEDI补液 脏器功能支持等,治疗后PICCO监测,CI：2.8L/min/m2 GEF ：26ml/m2 GEDI：752ml/m2 SVRI： 1930 dyn*s*cm-5*m ELWI： 5ml/Kg PVPI： 1.6,转归,小便增多，肌酐恢复正常 血管活性药物撤除 感染得到控制 顺利脱机,提示：,PiCCO能为鉴别休克类型提供依据,病例2,寿XX，男，75岁 因反复胸闷住入心内科，诊断冠心病 因肢体活动障碍转神经内科，头颅CT提示脑梗塞 因出现痰阻
9、、呼吸衰竭气管插管后转入ICU监护治疗,入科时情况,昏迷，机械通气 血压：75/50mmHg CVP：29cmH2O 双肺呼吸音粗，可及多量痰鸣音。腹胀，心率150次/分，律齐，全身浮肿。,入科诊断,冠心病，心功能级 肺炎，呼吸衰竭 脑梗塞,PICCO监测,CI 2.67 GEDI 442 SVRI 2915 ELWI 3,治疗策略的调整,补液 酚妥拉明扩血管,GEDI的变化,ELWI的变化,SVRI的变化,CVP和CI的变化,血管活性药物用量,血压的变化,提示,PiCCO监测可以提供新的治疗策略,病例3,施XX ，男性，70岁 因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷1天” 收住心内科 予抗感
10、染、强心、利尿、抗凝等治疗 因血压下降转ICU,入科时查体：,T 36.2,BP 60/30mmHg,R 32次/分,高流量面罩吸氧下SPO2:96% 神志清，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可及中等量湿罗音，心界扩大， HR 140次/分，AF律。双下肢轻度浮肿，双足背动脉、腘动脉搏动减弱，双下肢多个脚趾末端、脚后跟可见发绀，局部皮温低。,辅助检查：,血常规：WBC:14.8109，HB:117g/L，PLT:73109 血肌酐 307mol/L TNI：0.52 g/L 心电图：、avl、V4-V6ST水平下斜型压低0.05-0.075mv,入科诊断：,心脏扩大原因待查：心肌病？ 急性冠脉综合征
11、 房颤 心衰 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 双下肢动脉栓塞,治疗策略：,积极抗感染 去甲肾上腺素+肾上腺素升压 利尿 脏器功能支持,病情发展：,入科15小时尿量200ml，开始CRRT 血压不稳，血管活性药逐渐增加 出现意识模糊，血氧饱和度下降 气管插管，机械辅助通气,PICCO监测：,CVP:26cmH2O MAP:65mmHg CI:1.78 l/min/m2 GEDI:1394 ml/m2 SVRI:2539 dyn*s*cm-5*m ELWI:26 ml/kg,治疗策略的调整：,停去甲肾上腺素 根据血流动力学监测随时调整超滤量,GEDI的演变,ELWI的演变,血管活性药物用量,提示：,P
12、iCCO可以指导CRRT时超滤量的管理,病例4：,熊XX，男性，65岁 因突发意识不清3小时就诊，因氧饱和度低至88%，急诊室予气管插管后收入ICU 既往有10余年“慢支”史 头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑室系统积血,入院时查体：,P：72次/分，R：12次/分，BP：114/75mmHg，T：37 神志不清，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反应迟钝。双肺呼吸音粗，未及罗音，心率72次/分，律齐，腹部平软，双侧巴氏征阳性,入院诊断：,蛛网膜下腔出血 慢性支气管炎,病情发展：,患者意识转清，四肢有自主活动 9天后突发深昏迷，瞳孔散大固定，双侧巴氏征未引出。考虑颅内再出血 24小时后出现氧合下降，呼吸频
13、率35次/分左右，FIO2:100%下，SPO2:92%左右，阿拉明维持下血压120/70mmHg左右，考虑神经源性肺水肿,床边胸片,治疗策略：,原发病的治疗 限制过量液体输入 呼吸机参数的调节,ITBI的演变,ELWI和PVPI的演变,复查胸片,提示,PiCCO监测可以早期辅助诊断神经源性肺水肿，从而及早治疗，提高疗效,病例5,万XX，男性，80岁 因外伤后左膝疼痛、活动受限4天入院 骨科行左膝关节置换术后出现胸闷气促，氧合下降转ICU,入科查体：,P：145次/分，R：32次/分，BP：110/68mmHg，T：36.9 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反应存在。双肺呼吸音粗，可及散
14、在干湿性罗音，心率145次/分，律齐，腹部平软，双侧巴氏征阴性,入科诊断：,左膝关节术后 冠心病，心力衰竭 肺部感染，呼吸衰竭,治疗策略,无创通气 抗感染 强心、利尿 营养支持,病情演变：,患者出现肺部感染加重 血压下降，大剂量血管活性药物维持血压100/60mmHg左右 氧合下降，气管插管机械通气，呼吸机条件高,PiCCO监测：,CVP: 12cmH2O MAP: 73mmHg CI: 2.23l/min/m2 GEDI: 503ml/m2 ITBI: 628 ml/m2 SVRI: 1865 dyn*s*cm-5*m ELWI: 31 ml/kg PVPI: 5.6,胸片,治疗策略,加强抗
15、感染 适度补液 脏器功能支持,GEDI及ITBI的变化,ELWI及PVPI的变化,FI02 100%,FI02 70%,FI02 55%,复查胸片,提示,PICCO监测可以为病情的预后提供信息,病例6,励XX，男性，50岁 因风湿性心脏病而行二尖瓣、主动脉瓣置换术 术后入ICU,入科时查体,P：160次/分，R：12次/分，BP：80/50mmHg，T：37.2，CVP:11mmHg 麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反应存在。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心率160次/分，律齐，腹部平软，双下肢不肿,入科诊断,风湿性心脏病，双瓣置换术后 低心排综合征,治疗策略,肾上腺素强心 输注血浆等补充血容量 减慢心率 对症支持,病情演变,CVP：18cmH2O 小便少，20-30ml/hr，利尿剂剂量逐渐加大 心率140-180次/分波动 大剂量肾上腺素维持下血压80-92/45-60mmHg,PiCCO监测,CI: 2.59 l/min/m2 GEDI: 1058 ml/m2 ITBV: 1323 ml/m2 SVRI: 2325 dyn*s*cm-5*m ELWI: 11ml/kg SVV: 22% PVPI: 1.5,治疗策略的调整,控制输液 加大剂量利尿,PiCCO监测,CI: 2.05 l/min/m2
