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1、2014 AHA/ASA 卒中和TIA二级预防指南解读,中南大学湘雅医院神经内科 刘运海,2,所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制,1,大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗,2,3,AHA/ASA指南内容,4,心源性栓塞的药物治疗、 非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗,其他特定情况卒中患者的建议,第一部分 所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制,1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（类，B级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（b类，C级证据）。 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和
2、TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（类，A级证据）。 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（a类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（SPS3 研究）（b类，B级证据）。,4.限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入等生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（a类，C级证据）。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与
3、ACEI合用是有用的（类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（a类，B级证据）。,1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（a类，C级证据）。 2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（类，B级证据）。 3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（类，A级证据）。 4.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（a类，C级证据
4、）。 5.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据）。,1.卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（类，C级证据）。 2.缺血性卒中或TIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（a类，B级证据）。 3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟 （类，A级证据）。,1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（类，C级证据）。 2.轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒
5、者开始饮酒（b类，B级证据）,第二部分 大动脉粥样硬化性卒中患者 介入治疗,1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（7099）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险6，推荐进行CEA（类，A级证据）。 2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（5069）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险6，推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（类，B级证据）。 3.当狭窄程度50时，无颈动脉再通指征（无论CEA或CAS）（类，A级证据）。 4.当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行
6、手术是合理的，而非延迟手术（a类，B级证据）。,5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查70%或导管成像检查为50%，且预计围操作期卒中或死亡率6%时，CAS可作为CEA的替代方案（IIa类，B级证据）（修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类） 6.在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的（IIa;类
7、，B级证据）（新推荐）,7.对于症状性严重狭窄（70）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（a类，B级证据）。（修订的建议） 8.对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率6%，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类） 9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类，B级证据）。（新推荐）,10.对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/
8、IC旁路手术（类，A级证据）。 11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，EC/IC旁路手术的益处值得考虑（b类，C级证据）。（新推荐） 12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（类，B级证据）。,1.对由颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（类，B级证据）。 2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林
9、加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b类，B级证据）。（新推荐） 3.对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（b类，C级证据）。（新推荐） 4.对于由颅内大动脉狭窄（50%99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP140/90mmHg和高强度他汀治疗（类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类）,5.对于由颅内大动脉中度狭窄50%69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗
10、并不推荐（类，B级证据）（新推荐） 6.对于由颅内大动脉重度狭窄（70%99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（类，B级证据）（新推荐） 7.对于由颅内大动脉重度狭窄（70%99%）导致的卒中或TIA患者，单用血管造影术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）（修订的建议：狭窄程度从50%99%改为70%99%）,8.对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用
11、血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐） 9.对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（新推荐） 10.对由于颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（类，B级证据）。,第三部分 心源性栓塞的药物治疗、 非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗,1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确
12、是否存在房颤（a类，C级证据）。（新推荐） 2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（类，A级证据）和达比加群（类，B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用VKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗血栓药物。（修订的建议：1.有关阿哌沙班和达比加群的新推荐；2.有关药物选择的新文字） 3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据）。（新推荐）,4.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法
13、林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（b类，C级证据）。（新推荐） 5.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（b类，B级证据）。（修订的建议：1.从2011年指南文字中改写；2.推荐类别由类改为b类） 6.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）,7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑
14、在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐） 8.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确（b类，B级证据）。（新推荐） 9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIA患者，推荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，A级证据）。 10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射LMWH作为过渡治疗是合理的（a类，C级证据）,1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗
15、死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（b类，C级证据）。（新推荐） 2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（b类，C级证据）。（新推荐） 3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝
16、治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，B级证据）。,1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（类，C级证据）。（新推荐） 2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）是合理的（a类，C级证据）。（新推荐） 3.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据）。（新推荐）,4.对于既往有卒中或TIA史、收缩功能减退（LVEF35）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实
