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1、从最新 2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南 看血脂管理的临床实践,讲者： 单位：, 立足强化、谨记优化、实行简化,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,综观以往及最新指南， 血脂管理的临床实践应强调“三化原则”,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格,一系列大型临床研究推动指南演变 强化降脂时代到来,PROVE-IT6 HPS7,TNT8,JUPITER9,2013 “ATP IV”?,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.
2、2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-429 3. Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. 4. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818 5. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. Epub ahead of print,6. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 7. Heart Pro
3、tection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535. 9. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃
4、分析,临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,30%-50%,50%,新指南充分强调 有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素,LDL-C,临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、 卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化
5、性外周动脉疾病。,强效他汀,中效他汀,减少ASCVD事件,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Daniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,否,ASCVD他汀获益组(21岁) 心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，
6、每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病 1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险 7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式 估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估
7、算ASCVD风险。,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,基于RCT证据 新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。 斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。 仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险
8、增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,综观以往及最新指南， 血脂管理的临床实践应强调“三化原则”,不同指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅 50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,LDL-C目标降幅50
9、%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？,如何帮助我的患者达到目标？,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,他汀获益已被反复证实， 故新指南只对他汀治疗做明确推荐,OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,LDL-C目标降幅50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？,如何帮助我的患者达到目标？,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-
10、02,复合次要终点,研究未对阿托伐他汀40mg剂量作单独分析，研究结果均为全组患者的结果,指南剂量推荐中明确指出：阿托伐他汀40mg数据仅基于该试验不能耐受80mg而减为40mg的13%患者得到的该次要终点。,Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:2437-45.,多中心前瞻性随机开放性研究 （8,888例既往急性MI患者）,*定义为冠心病死亡，非致死性急性MI住院治疗或心脏骤停复苏 任一主要事件加卒中；#任一主要事件，任一冠脉重建术或不稳定性心绞痛住院治疗； 前者中任一事件加因初始诊断充血性心衰和外周动脉疾病住院治疗,无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则减量至40m
11、g/d - 24周时250例(6%) - 研究结束时587例(13%),IDEAL研究主要终点未达到统计学差异,不能提供直接阿托伐40mg证据，且暴露阿托伐80mg安全问题,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,TNT研究表明 阿托伐他汀80mg将LDL-C降得更低，进一步降低事件,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,JUPITER研究表明 瑞舒伐他汀20mg显著降低心血管风险达44%,可定40mg未在中国上市,Ridker PM et al. N Engl J
12、Med 2008;359:2195-207,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效,http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,FDA通告：仅有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可强效降低LDL-C达50%以上,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,新指南明确指出，并非所有他汀剂量均有充分证据,1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011
13、;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59. 7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC,
14、 et al. N Engl J Med 2005;352:142535. 9. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. 2007;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22. 12. Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ah
15、ead of print,上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据； 无任何数据说明阿托伐10至80mg之间剂量是否足以获益！,证据,无证据,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,为患者选择有充分证据及可达到降脂目标的他汀,VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,.,VOYAGER荟萃分析12 (n=32,258),AUROR
16、A1,JUPITER2,CARDS3, ASCOTLLA4,IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9,IDEAL3, SEARCH10,1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59. 7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al.
