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1、,临床营养学第三篇,第十三章 血液和造血疾病的营养治疗,概述,造血系统：是指机体内制造血液的整个系统，由造血器官和造血细胞组成。 正常人体血细胞是在骨髓及淋巴组织内生成。,概述 淋巴造血系统的器官和组织： 髓样组织(myeloid tissue) 骨髓； 淋巴样组织(lymphoid tissue) 胸腺、脾、淋 巴结及分散的淋巴组织。 淋巴造血系统疾病包括： 红细胞疾病 贫血； 白细胞疾病 由于过度生长而形成肿瘤； 凝血机制障碍 出血性疾病,血细胞的生成过程称为造血（hemopoiesis） 血细胞包括: 红细胞 白细胞 血小板,均起源于造血干细胞,血细胞的生成,Epo,Epo,Epo,Ep
2、o,促红细胞生成素 Erthropoietin,Epo,红细胞生成 Erythropoiesis,血细胞生成部位的迁移,在个体发育过程中，造血中心发生变迁： 胚胎发育早期，由卵黄囊造血； 胚胎第二个月开始，由肝、脾造血； 胚胎中期以后骨髓开始造血 到婴儿出生时，几完全依靠骨髓造血 ； 成人只有骨髓造血有意义,刚出生时全身骨髓普遍造血，5岁以后由四肢远侧呈向心性退缩。 正常成人红骨髓主要见于全身扁平骨，肱骨及股骨近端骨髓中尚残留有红骨髓组织，其余为黄骨髓。 黄骨髓平时无造血功能，但在生理需要时，黄骨髓、肝、脾、甚至淋巴结可恢复造血功能，称为髓外造血。,在造血需要增加时，肝、脾可再参与造血以补充骨
3、髓功能的不足，因此，此时的骨髓外造血具有代偿作用。 儿童到4岁以后，骨髓腔的增长速度已超过造血组织增加的速度，脂肪细胞逐步填充多余的骨髓腔。 到18岁左右，虽然只有脊椎骨、骼骨、肋骨、胸骨、颅骨和长骨近端骨能处才有造血骨髓，但造血组织的总量已很充裕。 成年人如果出现骨髓外造血，已无代偿的意义，而是造血功能紊乱的表现。 造血中心的迁移依赖于个造血组织中造血微环境的形成,血细胞 (40%50%),白细胞,红细胞,血小板,血浆,水(91%92%),溶质,晶体物质,血浆蛋白,&,红细胞的平均寿命约120天， 白细胞和血小板的生存期限一 般不超过10天。淋巴细胞的生存 期长短不等，从几个小时直到几年,血
4、浆的主要功能是运载血细胞， 运送营养物质和废物,正常人的血液总量约占体重的78%，即7080ml/Kg血液.,失血量:成人一次 20%会出现严重临床症状 30%以上会有生命危险。,血量,循环血量,储存血量,红细胞的生理,成熟红细胞直径约7.5um，双凹圆盘状，侧面似哑铃，在血涂片上，中央染色浅，周边染色深。,Morphological Characters of RBC,红细胞的形态特点,红细胞的特征和功能 Feature and function of RBC,RBC在血液中数量最多 RBC在血循环中运行150km。 RBC的平均寿命是120d RBC具有变形性 每个RBC包含2.8亿个 H
5、b分子 RBC是呼吸载体,红细胞生成所需的物质,红细胞的生成,原料,成熟因子,蛋白质,铁,叶酸,VitB12,白细胞生理,参考值 成人 （410）109/L 新生儿（1520）109/L 6月2岁（1112）109/L,测定每升血液中各种白细胞(WBC)的总数。,白细胞计数的临床意义 白细胞增多：WBC10109/L 白细胞减少：WBC4109/L,白细胞的分类和功能： 嗜酸性粒细胞 粒细胞 中性粒细胞 嗜碱性粒细胞 WBC 单核细胞 T淋巴细胞 淋巴细胞 B淋巴细胞,生理特性：变形、游走、趋化和吞噬特性是WBC执行防御功能的生理基础。,白细胞分类计数,中性粒细胞和单核细胞的生成,白细胞的功能
6、 1.中性粒细胞: 吞噬、水解细菌及坏死细胞，是炎症时的主要反应细胞。 2.单核细胞： 进入组织转变为巨噬细胞后，其吞噬力大为增强，能吞噬较大颗粒。单核-巨噬细胞还参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能。 3.嗜碱性粒细胞： 胞内的颗粒中含有多种具有生物活性的物质： 肝素：具有抗凝血作用。 组胺和过敏性慢反应物质：参与过敏反应。 趋化因子A：吸引、聚集嗜碱粒细胞参与过敏反应。,4.嗜酸性粒细胞： 可限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞的致敏作用。 其胞内的过氧化物酶和某些碱性蛋白质,参与对寄生虫的免疫反应。 5.淋巴细胞： 参与机体特异性免疫:对“异己” 构型物，特别是对生物性致病因素及其毒素具有防御、杀灭和
7、消除的能力。 T 淋巴细胞主要与细胞免疫有关； B 淋巴细胞主要与体液免疫有关。,中性粒细胞的临床意义,血 小 板,形态：呈双面微凸的圆盘状，体积小，无核，有伪足。,数量：正常值：（100-300）109 / L 当数量 50109 / L时， 毛细血管脆性增高，易形成出血点。,概述,贫血：是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度，红细胞计数和（或）红细胞压积低于正常最低值。,正常成人血红蛋白红细胞数和红细胞压积值,男 女 Hb 120-150g/L 105-150g/L RBC 4-510/L 3.5-510/L Ht 0.4-0.5L/L 0.37-0.48L/L,贫血的分类,（一）病因分类
8、： 1，造血不良性贫血 造血物质缺乏 造血功能不良 2，溶血性贫血 3，失血性贫血,（二）按形态分类,MCV（fI） MCH（pg） MCHC（） 大细胞 95 32 32-36 正细胞 75-95 27-32 32-36 小细胞低色素 75 27 32,小红细胞 大红细胞 巨红细胞 红细胞大小不等 （microcyte） （macrocyte） （megalocyte） （anisocytosis）,红细胞大小异常,（三）按贫血程度,轻度 Hb 90g/L 中度 Hb 60-90g/L 重度 Hb 30-60g/L 极重 Hb 30g/L,贫血的程度 Degree of Anemia,根据血
9、红蛋白减低的程度，可将贫血的程度分为四级,120 90 60 30 0（g/L）,轻度 中度 重度 极重度,贫血的发病机制,1）红细胞生成减少 造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血液病 造血调节异常，如慢性病贫血 造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血 3）失血性贫血，分急性和慢性,贫血的临床表现,与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关 1.神经系统 轻者头晕，严重者意识障碍 2.皮肤粘膜 苍白 3.循环系统 心悸、气促 4.呼吸、消化、泌尿、内分泌、生殖、免疫、血液系统,贫血的实验室检查,血常规、血小板计数 网织红细胞：反映骨髓造血功能 骨
10、髓象+骨髓活检 贫血发病机制检查：如铁代谢各项指标的检查，血清叶酸和VitB12水平的测定等,1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史 2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征 3.必要的实验室检查,贫血的诊断方法,一、贫血,缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）是常见的营养缺乏病，发病遍及世界各国。 被WHO、UNICEF确定为世界性营养缺乏病之一，也是我国主要公共营养问题。 该病是由于体内储存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，属小细胞低色素性贫血。,（一）缺铁性贫血,功能性铁,Functional iron,贮存铁(25%-
11、30%),Storage iron,血红蛋白（60%-70%）,肌红蛋白3%,含铁酶类1%,铁蛋白,ferritin,含铁血黄素,hemosiderin,hemoglobin,myoglobin,Iron enzymes,Functional iron,muscle,blood,cytochrome oxidase peroxidase,Liver Spleen bone marrow,Distribution of iron in the body,健康成人体内含铁总量为34.5克,缺铁性贫血的定义,铁缺乏分为：,红细胞内铁缺乏 （iron deficiency erythropoiesis
12、, IDE）,缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDA）,贮存铁耗竭（iron depletion, ID）,认识铁缺乏症的三个阶段（ID、IDE和IDA），有助于早期诊断和防治 认识IDA单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因和正确的治疗,单纯性IDA：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏。,非单纯性IDA：机体铁缺乏，同时合并有感染、炎症、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤。,缺铁性贫血 IDA,缺铁性贫血流行特征,据估计全球约有510亿人患铁缺乏，其中2/3为隐性缺乏，IDA中大多为轻度贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿和
13、育龄妇女明显增高。 20世纪90年代WHO公布的资料显示：患铁缺乏的非妊娠妇女和妊娠妇女分别达到60%和90%，成年男性铁缺乏的患病率为10%，儿童高达50%。,缺铁性贫血流行特征,随着生活水平的提高，我国近十年来IDA的发病率有明显下降。 据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，居民贫血患病率有所下降。 城市男性由1992年的13.4%下降到10.6%；城市女性由23.3%下降到17.0%； 农村男性由15.4%下降至12.9%；农村女性由20.8%下降至18.8%。2岁以内婴幼儿、60岁以上老人、育龄妇女贫血患病率分别为24.2%、21.5%和20.6%，孕期缺铁性贫血发生率约30
14、%。,病因及发病机制,正常情况下，铁的吸收和排泄保持着动态平衡状态，人体一般不会发生缺铁。 只有在摄入不足、吸收利用障碍及丢失过多的情况下，造成长期铁的负平衡时才会发生铁的缺乏，进而发生IDA。 从营养学的角度分析，造成IDA的主要原因可概括为以下几方面：,1. 食物铁摄入不足,人体从食物中摄取的铁不能满足机体需要，这可能与许多因素有关，特殊生理时期，如婴幼儿、少年儿童、育龄女性月经过多、妊娠和哺乳期妇女，需铁量增加而没有补充足够的富铁食物，导致机体出现相对铁缺乏； 不良饮食习惯如挑食、偏食，影响食物摄入的种类，从而限制了含铁食物的摄入； 经济不发达地区含铁丰富的肉类摄入量较低也会造成铁的摄入
15、不足。,2. 铁吸收利用障碍,由于膳食铁的存在形式引起机体对铁的吸收率低也是造成机体发生IDA的原因之一。 食物中的铁可分为血红素铁和非血红素铁，它们的吸收机制不同。血红素铁主要来自肉、鱼和禽类的血红蛋白和肌红蛋白，以原卟啉铁的形式可被肠黏膜上皮细胞直接吸收，吸收率为2030%，其吸收过程不受膳食中其他因素的影响。 而非血红素铁以氢氧化铁Fe（OH）3络合物的形式主要存在于植物性食物中，占膳食铁总量的绝大部分，它在胃酸作用下，络合的有机部分蛋白质、氨基酸及有机酸等与Fe3+分离后再被还原为Fe2+后才被吸收，其吸收率较低，一般在10%以下，有的甚至在35%或更低，其吸收过程常受多种膳食因素的影响。,抑制非血红素铁吸收的膳食因素有植酸（谷类的糠麸）、多酚类（茶、咖啡、某些蔬菜和水果）、膳食纤维等，蛋类中的卵黄磷高蛋白可干扰铁的吸收，使蛋类铁吸收率仅为3%； 另外胃酸缺乏、使用抗酸药物或胃手术后的患者，也会影响铁离子的释放，从而影响铁的吸收。,2. 铁吸收利用障碍,3. 铁丢失过多,长期慢性铁丢失而得不到纠正则造成ID
