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1、小儿脑瘫的康复,杨桂花,概论,定义：脑瘫（cerebral palsy，CP）指胎儿在出生前到出生后一个月内，由各种原因引起的非进行性脑损伤，表现为中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力低下、癫痫、行为异常、中枢性视听觉障碍、语言障碍等 脑瘫不是一种单独的疾病，而是一组由脑损伤而导致的临床综合征。,脑瘫定义三要素,发育性：是脑组织在生长发育过程中受到损害所致。 非进行性：脑瘫的病理改变是非进行性的。 永久性：不是一过性疾病，而是永久存在的中枢性运动障碍。,脑瘫运动障碍的主要特点,肌张力异常 反射异常 姿势异常 运动发育落后,脑瘫的原因,出生前：孕期病毒感染、染色体异常、母亲重度贫血、妊娠中毒症、
2、妊娠用药、胎盘异常等。 围产期：胎位异常、产钳分娩、颅内出血、早产、窒息、核黄疸、分娩外伤等。 出生后：头外伤、CNS感染、营养障碍、持续抽搐等。 最常见的原因：窒息、早产、重症新生儿黄疸.,脑瘫的临床分型,痉挛型：以锥体系受损为主 不随意运动型：以锥体外系受损为主 共济失调型：以小脑受损为主 肌张力低下型：往往是其它类型的过渡形式 混合型,按瘫痪部位可分为以下几种,单瘫：单个肢体受累 双瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重 三肢瘫：三个肢体受累 偏瘫：半侧肢体受累 四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似,按损伤程度分类,一级：行动几乎不受限，无需照顾 二级：行动轻度到中度受限，需要部分协助或使用支具
3、三级：行动中度到重度受限，需要较多的帮助 四级：无实用性行动，需终身照顾 一级10%-20%；二级30%-40%；三级30%-40%；四级10%-20%,神经发育学基础知识,反射发育 运动发育,紧张性迷路反射,仰卧位时，伸肌张力增高；俯卧位时屈肌张力增高 意义：在婴儿期短暂出现，如果持续不消失，运动与姿势必然出现异常，是形成脑瘫异常姿势的重要原因。,神经系统发育的最高阶段，是最后出现的皮层水平的平衡反应，该反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要基底神经节、桥脑、小脑、脊髓等综合作用才能实现。平衡反应一旦出现，将参与人类的重要运动功能而终身存在。 多在翻正反射出现不久开始逐渐出现，6月1岁逐渐完善
4、。,倾斜反应：俯卧位，抬高一侧检查台时，小儿出现头直立，四肢伸展，呈支撑样的伸展动作。 坐位平衡反应：小儿坐位，检查者向前后左右推动小儿，使其身体倾斜，小儿头部直立的同时，上肢出现保护性伸展以维持平衡 立位平衡反应：立位，检查法与上相似，小儿上肢伸展以维持平衡，下肢肌紧张避免摔倒。,正常儿童原始反射的出现与消失,姿势性反射 紧张性迷路反射（TLR） 出生时 6个月 非对称性紧张性颈反射(ATNR) 生后2个月 4个月 对称性紧张性颈反射(TNR) 生后4个月 10个月 阳性支持反射 出生时 2个月,正常儿童原始反射的出现与消失,翻正与保护性反射 颈翻正反射 出生时12个月 46个月 迷路翻正反
5、射 生后2个月 终生 视觉翻正反射 712个月 终生 躯干对躯干的翻正反射 712个月 终生 躯干对头部的翻正反射 712个月 5年 保护性伸展反射向前方 69个月 终生 向两侧 8个月 终生 向后方 10个月 终生 Landau反射 （头、躯干、髋伸展反射） 36个月 12年 平衡反射俯卧位 6个月 终生 仰卧和坐位 78个月 终生 膝手位 912个月 终生 站立位 1221个月 终生,小儿神经反射的发育是按一定规律进行的，若原始反射延迟消失或不消失，而该出现的反射不出现，如翻正反应和平衡反应，常为儿童患有脑瘫的佐证。,小儿运动功能发育,头尾发育规律 近端到远端的规律 总体运动到分离运动的规
6、律 由反射向随意运动发育的规律 由粗大运动向精细运动发育的规律 连续不断地发育规律,脑瘫的诊断,有高危因素：窒息、早产、重症新生儿黄疸、低出生体重等。 神经发育异常：反射异常、肌张力异常、姿势异常、运动发育落后。 有脑瘫的临床表现.,脑瘫的特征性临床表现,出生后少动，呈无力状态，哭声微弱或持续哭闹 肌张力低下，肌肉松弛，呈蛙姿位 肌张力增强，好打挺，头背伸，双下肢硬性伸展 易惊、抽搐、或呈烦躁不安,脑瘫的特征性临床表现,上肢内收，内旋，手握拳，拇指内收 原始反射异常 腋下扶提起小儿时，两下肢交叉，步行时呈剪刀步态 有不随意运动，精神紧张或有意识动作时明显，安静时减少，入睡后消失 意向性震颤、眼
7、球震颤、醉汉步态 ,脑瘫的评价,神经反射发育的评价 运动发育的评价（PDMS-2） 肌张力的评价 姿势异常的评价（GMFM） ADL能力的评价 智力评价（Gesell） ,肌张力的评价,检查项目 13月 46月 79月 1012月 内收肌角 4080 80110 100140 130150 腘窝角 80100 90120 110160 150170 足跟碰耳试验 80100 90130 120150 140170 背屈角 6070 6070 6070 6070,运动发育的评价（PDMS-2）,PDMS-2是专门测试儿童运动发育的评价量表，用于评测儿童的运动能力，并有相配套的运动训练方案。 适用
8、范围06岁 由6个分测验组成：反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉-运动整合 结果以粗大运动商、精细运动商和总运动商表示。,PDMS-2具有良好的信度和效度，是评价儿童运动功能发育的较理想的测查工具，我们将它及与之配套的运动训练方案联合使用，必将能为残疾儿童提供更有针对性的个体化服务，最大程度地促进其功能的发挥，这正是我们康复的意义所在。,常见的姿势异常,仰卧位:“蛙姿位”/“W”形姿势/上肢伸展、内收、内旋、拇指内收、角弓反张姿势 俯卧位：头和肩紧贴床，手压在身下，不能抬头，不能用手臂支撑上身/托腹悬空呈“”形 坐位：折刀状坐姿/翼状肩/ “W”形跪坐姿、骨盆前倾/骨盆后倾坐姿 立位：下肢
9、剪刀状、足尖站姿/髋关节过度伸展、骨盆前倾、后仰站姿,粗大运动功能评测（GMFM量表）,脑瘫评定的标准方法 可用于脑瘫的疗效评估,GMFM量表,分为五个功能区： 原始反射的残存，姿势反射的建立及卧位运动 爬与跪位运动 坐位运动及平衡反应的建立 站立位运动 走跑跳及攀爬,轻度脑瘫，小龄脑瘫儿，用PDMS-2适宜； 典型的、较重的脑瘫，大龄脑瘫儿，用GMFM合适，或结合PDMS-2使用。,智力评价,用于婴幼儿的测查：有Gesell儿童发育量表、Bayley婴幼儿发育量表等。 学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦式学龄前和学龄期儿童智力量表等。 认知功能测查的替代工具：主要有Peabody图片
10、词汇测查、Raven智力测查等。,Gesell儿童发育量表,最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查 适用范围06岁 包括五大功能区：适应性、大运动、精细运动、语言和个人社交 以适应行为领域的发育商来代表总的发育商,Gesell儿童发育量表,测查结果既可以反映儿童的整体发育水平，又不会掩盖运动、适应性行为、语言、个人-社交等各领域的具体表现特征，能够明确地反映儿童在各领域的发育水平，为制定早期干预的训练计划和训练起点提供了可供参考的依据。,ADL能力的评价,进食 更衣 个人卫生（洗漱） 入厕 移动 社会交往,脑瘫的治疗,治疗原则,三早早发现、早诊断、早治疗 治疗-游戏-教育三结合 充分重视家庭的作用
11、 按正常发育顺序进行 综合治疗，持之以恒 个体化原则,对家长的教育,使其了解患儿功能障碍的实际情况，对其有正确的认识，并和康复医师一道制定适当的长短期目标。 告知康复训练的基本指导思想和常用方法及策略。 学习在与患儿相处时应有的态度和沟通方法，鼓励和指导他们参与患儿的康复训练。,治疗目标,康复治疗方法（综合性),运动疗法 作业治疗 言语功能训练 支具和辅助具治疗 药物阻滞 引导式教育 环境和用具的改造 教育和职业训练 社交技能训练,运动疗法目的,恢复控制肌肉运动。 抑制原始反射和过强的肌肉收缩导致的异常姿势和痉挛模式。 矫正错误的运动模式，诱导出人体正常的翻正反射和平衡反应。 按人类动作发育的
12、规律设置训练程序。,Bobath治疗,基本的治疗原则： 1、异常姿势和运动模式的抑制，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制； 2、正常姿势和运动模式的促通，特别是对精细动作有高度综合能力的直立反射和平衡反射的促通。,人类动作发育的规律,卧位-转体翻身-头部控制-肘支撑躯干控制-手支撑躯干控制-卧位爬行-跪位爬行-坐位平衡控制-坐位转换控制-跪位平衡-立位平衡控制-立位转换控制-行走,Vojta疗法,通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激 诱导出正常姿势和反射（反射性腹爬、反射性翻身） 抑制异常运动,引导式教育 （conductive education，CE）,由引导员组织，以小组形式进行 设计的
13、课题与患儿年龄相适应，与其障碍程度相适应 是一种综合的、教育的方法 适用于2岁以上的患儿，对中重度智力低下，不能理解引导员语言者不适宜。,理疗治疗 A,功能性电刺激，可以防止瘫痪肌肉的萎缩，促进瘫痪肌肉功能的恢复，适用于软瘫型、手足徐动型患儿。 电脑中频疗法可以解除肌肉痉挛，恢复肌肉疲劳、止痛、消肿。 生物反馈治疗适用于年龄较大儿童，让其学会控制肌电信号，能够自我放松或加强肌肉收缩。,理疗治疗 B,水的温度刺激和水对皮肤的按摩作用，有利于解除脑瘫患儿的肌痉挛。 水中浮力减轻了身体的负重，可消除其在地面上活动的紧张心理,容易矫正患儿的异常姿势。,作业治疗,脑瘫的物理治疗和作业治疗会有重叠，都会涉
14、及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等运动技术。 PT更多侧重于粗大运动技能的发展，主要涉及大肌群如腿、躯干部位的肌群。 OT侧重于精细运动技能的发展，主要涉及手、臂和脸部的肌群，在训练中注意视、听、触等感觉输入。,作业治疗需解决的问题A,肌张力或运动质量（运动的僵硬）问题 基本的手技能 例如熟练使用物品、持物、松开物品，上肢活动的准确性如木块上插钉、堆积木、抓握小物品。 更复杂的手技能（用剪刀、写字） 需要眼手协调的技能（丢抓球） 负重下的上肢使用（爬行时手够取物品） 穿衣、修饰和其他自我料理技能,作业治疗需解决的问题B,进食技术、口部运动技术 需要空间概念理解的本体技术（字母、形状辨认） 感觉
15、形成功能 感觉整合（如婴儿主要依赖他们的触觉、运动觉和位置感觉发展平衡，协调身体两侧） 基本的非语言交流（做出和理解手势）和功能性玩耍技术（学会以各种方法玩玩具）,作业治疗目标 A,在运动方面 调整肢体的肌张力，维持身体正常姿势，增加肢体尤其上肢眼手协调控制能力 感觉方面 促进翻正反射、平衡反射和保护性反射整合，提高对感觉刺激的敏感性,作业治疗目标 B,感知、认知方面 促进感知技能的发展、发展认知技能 自我料理方面 促进患儿日常生活活动实施能力的发展与独立,作业治疗目标 C,学习能力方面 促进学习习惯、学习技巧、学习能力的发展、鼓励独立生活技能的发展 娱乐方面 增加各种娱乐活动的兴趣，培养个人爱好，学会与他人相处,OT定计划的原则,根据患儿的要求随时调整训练内容 针对患儿的不足设计作业 鼓励患儿的每一个进步 详细的解释与示范 定期随访与观察 充分发挥家长的作用 明确各型脑瘫患儿的训练目标,不同分型的作业治疗,痉挛型 重点放松僵硬的肌肉、避免痉挛体位的运动，预防畸形 手足徐动型 重点学会用手抓握，稳定不自主的运动、纠正异常体位 共济失调型 重点改善跪位、站立位和行走时的平衡能力，稳定站立和行走
