缺血性脑血管病规范化治疗问题

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1、缺血性脑血管病规范化治疗问题,脑血流重建治疗,院前转送,血流再通率,再闭塞率,出血转化率,Introduction,t-PA：组织型纤溶酶原激活因子 恢复半暗带供血 唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物,Introduction,NINDS tPA Stroke Trial 无残轻残率：3050（3h内治疗） 卒中死亡率：9 vs. 20 症状性出血：6.4 vs. 0.6,Introduction,Graham （ 2003）2600例Meta分析 颅内出血：5.2 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率：违反方案例数相关 症状性脑出血：违反方案相关 结论：严格遵

2、守NINDS试验方案,病例介绍,男性，56岁 急诊（1:30 pm） 女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm） 9:00 am 女儿外出时一切如常,根据以上资料，推定发病时间应为 9:00 am 13:00 am 不能确定,问题1,患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.,说明1,保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血风险，疗效与时俱减 寻找证

3、据，缩短发病时间范围,rtPA的疗效与用药时机的关系,T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。,Return to the case,构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22,Case continued,与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作，2分钟 高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、

4、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林,Case continued,患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No,问题2,卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。,NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素),说明2,NINDS方案：排除下列病例 既往脑出血 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效

5、压迫的动脉穿刺,问题3,患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症? Yes No,TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。,问题4,在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血,血糖异常,可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损 NINDS trial 规定：血糖 400 mg 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高,低钠及高钠血症,可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损,血肌酐含量

6、,rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量,PT/PTT,NINDS trial: PT 15者排除 服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA PT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊,全血细胞检查,重度贫血：怀疑活动性或新近出血 血小板减少：禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3,Return to the Case,护送患者到CT室 确认CT扫描可以尽快完成 在监视器上看脑CT图像,问题7,Are there any abnormalities on this exam? Yes No,头部 CT , no C

7、,虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。,脑CT的缺血早期征,左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上,脑CT的缺血早期征,脑CT的缺血早期征,右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失,Early Ischemic CT Signs,Return to the Case,患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。,问题8,使用rtPA之前，血压最高不能超过： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff,tPA使用前的

8、血压管理,NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。,tPA使用后的血压管理,积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。,Return to the Case,2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min) 重复查体: 仍有偏瘫 言语：有所改善（可以说“是”或“不是

9、”，回答部分切题） 左侧注视倾向减轻,问题9,考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？ Yes No,虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。,神经功能缺损缓解问题,TIA血管再开通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险 脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局 对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解,神经功能缺损缓解问题,NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3

10、 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating.,Return to the Case,rtPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr 溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml) bolus 于发病后2:25 hrs给入,ICH的危险因素,神经功能缺损严重 脑CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域 血糖增高 血小板计数降低 血

11、压增高 高龄?,ICH的危险因素,高危患者中，接受 tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPA治疗。 No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.,Return to the Case,当 tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压 175/100，神经系统检查基本无变化。,问题11,你准备采取什么措施？ 使用止呕剂 输完 tPA，而后复查CT 停用 tPA，立即复查CT,止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择

12、是，停用 tPA，立即复查脑CT。,脑出血转化的表现,突发严重头痛 突然呕吐 神经功能缺损加重， (包括意识障碍加深） 血压骤然升高，伴有缓脉,出血性转化可能？,呕吐：脑出血继发高颅压可能？ CT（）：继续 tPA治疗 CT（）： 血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate） PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血 神经外科会诊,Return to the Case,停用 tPA 复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗 转入卒中单元监护,Following tPA,ICU 或卒中单元监护 血压: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小时16小时 神经科体征：每

13、小时24 hrs 平卧位 控制血糖和体温 查找脑卒中病因,Return to the Case,tPA治疗结束30 min后，神经功能缺损开始缓解 心电监护发现阵发性心房纤颤 CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片状梗塞，无出血,三个月后,独立行走 右手活动受限 非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流 他对你的治疗表示感谢,tPA适应症小结,缺血性脑卒中，发病3小时（4.5h） 无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤手术脑卒中（3M）、脑出血 症状无迅速改善（TIA?） 发病时无抽搐（Todds Paralysis？）,前循环：发病3h/4

14、.5h/6h？ 后循环 进展性：48小时？ 突发性：12小时？,溶栓治疗的时间窗,Bp： 100,000/mm3,tPA适应症小结（续）,尿激酶的应用,国家“九五”攻关课题结果 脑梗死发病6小时内，脑CT无低密度，意识清楚 3月后无残轻残率4347，较对照组增814 症状性脑出血：4 vs 2,Time is brain,短暂性缺血发作（TIA） 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 CT、MRI检查无结构性责任病灶,TIA分型及病因 1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄血压波动 2

15、、微栓塞型：多为动脉动脉栓塞，心脏小栓子？ 3、其他：锁骨下动脉盗血综合征，血液成分改变（如红血球增多症、血小板增多、贫血）等等。,两型TIA的临床特点,体检时应注意检查,两侧桡动脉搏动是否一致 两上肢血压是否一致 两侧颈动脉有无杂音,TIA的辅助检查 1、血常规、凝血功能、血糖、血脂等 2、超声检查：TCD及颈动脉超声 3、CT、MRI：排除临床似TIA的颅内病变 4、脑血管造影：MRA、CTA或DSA 5、其它：各种方法检查脑血流情况（如SPECT，氙CT等）,TIA的治疗 1、血流动力学型： 血压：应维持较高水平，如单侧颈动脉狭窄70%，收缩压至少应130mmHg；如双侧颈动脉70%，收

16、缩压至少应150mmHg 支架或动脉内膜切除术 治疗药物：降纤、抗血小板治疗。 2、微栓塞型： 抗血小板药物、抗凝治疗、降脂治疗。 3、其他： 针对各种不同病因进行治疗。,急性脑梗死的诊治,一、定义：脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。,二 脑梗死的病因,（一）血栓形成,1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞 外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白， 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。 2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、 moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。 3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞 增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外 伤等。,（二）栓塞,1、心源性脑栓塞：占70% 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎 心脏粘