重症监测和治疗

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1、重症监测治疗与复苏,第一节 重症监测治疗,重症监测治疗室（intensive care unit, ICU）,危重病医学（critical care medicine）,一、概述,重症监测治疗室（intensive care unit, ICU） 是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。 感染、应激等多种病因：器官系统功能不全、衰竭、代谢障碍、内环境紊乱 病理生理变化迅速 系统、实时、动态监测，及时和预见性治疗,ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。 ICU的专业化是近年来的发展趋势：SICU、CCU、

2、RICU等 ICU是一个多专业协作的医疗单位 主任，全面工作 主治医师1-2名，负责日常医疗工作 住院医师2-4名，收治病人，基本监测和常规治疗 护士长1-2名，负责护理和护士培训，行政管理 责任护士和床位数比例：1：1-2 护士总数与床位数比例：3-4：1,（三）肾脏功能的监测与保护,（二）呼吸系统,（一）循环系统,（四）水、电解质和酸碱平衡的调控,（五）营养支持,二、ICU的工作内容,（一）循环系统,1.循环监测 心电图：常规监测项目 意义：心率快慢、心律失常类型的诊断 血液动力性监测： 尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态 心排出量：计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和

3、 预后的评估提供可靠的依据。,表8-1 血流动力学参数及计算方法,2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则 PCWP:18mmHg，说明心脏前负荷升高 应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降 低，保护心肌功能，CO增加或维持不变。 TRR:200 kPas/L时，表示心脏后负荷升高 应用血管扩张药可使SV和CO增加，并降低心肌氧耗量,当心肌收缩性降低时 表现为CI和LVSWI降低 可用正性肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助 当心肌收缩力增强时 表现：心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加 适当应用-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，降低心肌氧耗， 保护心肌。,（二）呼吸系统,

4、1.呼吸功能监测 急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一 术前肺功能异常术后较易发生：正常3%，异常70% 正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义 主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功 能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。,表8-2 常用呼吸功能监测参数,2.呼吸治疗 （1）氧治疗（oxygen therapy）: 氧供（oxygen delivery, DO2）：取决于血液在肺内氧合的程度，血液携带氧的能力及心排血量。 动脉血氧分压（PaO2）：是决定氧供的重要因素。 氧治疗：是通过不同的供氧装置或技术，使

5、病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。,氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2 当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差。 轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。 对于贫血性缺氧或心排血量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。,供氧方法：高流量系统和低流量系统 1.高流量系统： 病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。 常用的有文图里（Venturi）面罩。 为维持FiO2的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。,表

6、8-3 高流量吸氧时FiO2的调节,2.低流量系统： 提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定量的空气。 FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。 常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧,（2）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法 1.适应证：呼吸泵功能衰竭（通气功能衰竭） 呼吸衰竭：肺氧合功能障碍或呼吸泵功能障碍引起 肺氧合功能障碍：肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍， 临床表现：低氧血症为主 呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病、中枢 神经功能抑制或丧失 临床表现：以CO2排出障碍为主，可继发低氧血症,

7、2.局限性： 泵功能障碍引起的低氧血症：机械通气使肺功能恢复后即可纠正。 因肺实质病变引起的低氧血症：单纯依赖机械通气有时很难改善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗、呼气终末正压（PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施。,3.并发症：呼吸器引起的肺损伤（ventilation-induced lung injury, VILI） 原因：肺泡过度扩张或肺内压过高导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤 表现：肺水肿、肺顺应性降低和氧合功能障碍，并可引起纵膈气肿、皮下气肿和气胸 影响因素：肺吸气末容量、气道压及持续时间，其中肺泡吸气终末容量是影响VILI的主要因素 主要病理改变：肺泡毛细血管膜的通透性增

8、加 4.意义：正确认识机械通气对生理的影响，选择适当的通气模式、呼吸参数及辅助治疗措施，提高疗效，减少并发症,（3）胸部物理治疗（chest physiotherapy, Cpt）、呼吸道加温和湿化治疗： 胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。 术后肺不张、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，Cpt是非常有效的方法 生理情况：吸入器含水量34mg/L，肺泡内的饱和水蒸气为43.4mg/L 病态：难以达到，结果，肺表面活性物质减少或活性降低，呼吸道内分泌物变稠，气管粘膜纤毛运动发生障碍，导致肺不张和

9、肺内感染等并发症,（三）肾功能的监测与保护,常用监测方法多为间断性，难以反映实时的生理状态。 监测动态变化：不仅评价肾脏本身功能状态，还可评估全身组织灌注、体液平衡、心血管功能等方面功能状态 及时发现肾功能不全的早期征兆,（四）水、电解质和酸碱平衡的调控,体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件，正常人体有很强的自身调节功能。 危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，加重原发病，引起相应器官的功能障碍，甚至危及生命。 影响机体对药物治疗的反应。,维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是： 根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所

10、获得的实际参数，维持体液和电解质出入量的平衡； 维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定； 维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。,三、病情的评估,治疗干预评分系统 （therapeutic intervention scoring system, TISS）,急性生理及慢性健康评估系统 （Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II）,治疗干预评分系统 （therapeutic intervention scoring system, TISS）,是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法

11、。 病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。 TISS对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价值。 一般认为，积分为40分以上者都属高危病人。,急性生理及慢性健康评估系统 （Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II）,是目前比较广泛采用的评估方法。 APACHE II由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。 生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。

12、因此，积分越高病情越重，预后也越差。 APACHE II 评分大于24者的死亡率在90%以上，而小于10者的死亡率几乎接近0。 未能考虑入住ICU之前的治疗情况。,第二节 心肺脑复苏,一、概述,二、初期复苏,三、后期复苏,四、复苏后治疗,一、概述,“复苏”主要指“心肺复苏”（cardiopulmonary resuscitation, CPR）即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。 从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑

13、组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞损伤，力争脑功能的完全恢复。,故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR） 分为三个阶段： 初期复苏（basic life support, BLS） 后期复苏（advanced life support, ALS） 复苏后治疗（post-resuscitation treatment, PRT） 心肺脑复苏成功与否的关键是时间,2005年美国心脏学会和国际复苏联盟发布心肺复苏指南：对循环骤停者 的“生存链”提出4个重要环节： 早期识别和启动紧急医疗服务系统（

14、EMS）; 早期进行CPR； 早期以除颤器进行电除颤； 早期由专业人员进行高级生命支持。 临床和流行病学研究证实：在这4个环节中，早期电除颤是挽救病人生命的最关键环节。,根据这一原则，对心肺复苏的程序及方法也进行了修改，主要包括： 提倡早期除颤：最初5分钟 有效、不间断的胸外心脏按压。 有效人工呼吸。 建立紧急医疗服务系统（EMS）。 全社会普及,二、初期复苏（心肺复苏）,现场急救措施，设备技术缺乏 主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和氧供。 任务和步骤归纳为：ABC A（airway）:指保持呼吸道通畅 B（breathing）:指进行有效的人工呼吸 C（circul

15、ation）:指建立有效的人工循环 人工呼吸和心脏按压是初期复苏的主要措施,（一）人工呼吸（artificial respiration）,保持呼吸道通畅： 人工呼吸的先决条件 判断呼吸停止：胸廓无起伏、无气流 气道梗阻常见原因：是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物和其他 异物； 解除气道梗阻：清除分泌物和异物、仰头举颏、放置通气道 人工呼吸的有效指标：PaO2和PaCO2接近正常 人工呼吸方法： 徒手人工呼吸法：口对口（鼻）； 利用器械或特制的呼吸器：,如果发现病人没有自主呼吸，应先进行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟，并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500-600ml。 吹气

16、时阻力过大，应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。 有心跳者，人工呼吸成人为10-12次/分。 人工气道建立后，2人进行CPR时，通气频率为8-10次/分。 施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力，这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上。,（二）心脏按压（chest compression）,是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。 心脏停搏表现为三种类型： 心室停顿（ventricular standstill）心脏完全处于静止状态； 心室纤颤（ventricular fibrillation）心室呈不规则蠕动而无排 血功能； 电-机械分离（electro-mechanical dissociation）心电图显示有 心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。 呼吸循环骤停的诊断：神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸,切忌反复测血压或听心音，等待心电图，势必延迟复苏时间。 心脏停