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1、儿童社区获得性肺炎的 诊断和治疗,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎的病原学特征,儿童获得性肺炎的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调,不是通常泛指的“下呼吸道感染” CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状 有胸部x线片的异常改变,CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念 其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,
2、这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同 此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性,肺炎,原本健康的儿童,医院外,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,儿童CAP的流行病学,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎的病原学特征,儿童获得性肺炎的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染,儿童CAP病原学特征,根据年龄能
3、很好地预示儿童CAP的可能病原,MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染,肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿,呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、型、型和流感病毒A型、B型,年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2
4、013;51(10):145-152.,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,影响CAP病原检测结果的因素,为了提高我国儿童CAP病原学诊断、科学合理使用抗菌药物,提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合检测,病原学检测技术的敏感性与特异性,地域、年代卫生环境社会经济,新发病原出现、病原的变异、抗菌药物使用及耐药性等,1,2,3,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎的病原学特征,儿童获得性肺炎的诊断,
5、儿童CAP的治疗和特异性预防,儿童CAP的临床症状,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象对诊断的价值,发热,呼吸困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性哕音,发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)； 对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89,胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困
6、难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣， 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,腋温38.5；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；可并存其他病原感染,细菌性肺炎特征,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,腺病毒肺炎 多见于2岁以下婴幼儿，发病有一
7、定季节性 表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳 肺部密集湿哕音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变,临床征象对病原学的提示病毒性肺炎,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象对病原学的提示MP和沙眼衣原体,MP肺炎特征,沙眼衣原体 肺炎特征,多见于学龄期儿童 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣 肺部可出现哕音 胸片呈肺间质浸润性 小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,患儿常有咳嗽 典
8、型者类似百日咳样咳嗽 细湿哕音比喘鸣多见 胸片有浸润阴影常无发热或仅有低热 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,儿童CAP的并发症,肺部并发症 胸腔积液或脓胸 脓气胸 肺脓肿 支气管胸膜瘘 坏死性肺炎 急性呼吸衰竭,并发症,肺外并发症 脑膜炎、脑脓肿 心包炎、心内膜炎 骨髓炎 关节炎 脓毒症 溶血尿毒症综合征,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,社区获得性肺炎患儿病情严重度评估,注：* 呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.
9、2013;51(11):856-862.,CAP住院指征,呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀 呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 7次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 拒食或有脱水征者 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿,CAP住院指征，有下
10、列1项者,住 院 指 征,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,收住或转至ICU的指征,休克和(或)意识障碍,呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高,反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa02 0.92(海平面)或0.90(高原),指征,收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,放射学诊断评估,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,实验室检查,一般检查 红细胞沉降率、C反应蛋白浓
11、度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP,血氧饱和度 CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,血培养 拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,病毒检测 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒,MP检测 临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据,细菌培养与胸腔积液涂片 有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染
12、色与细菌培养,儿童CAP 实验室检查,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,目录,社区获得性肺炎疾病概述,儿童获得性肺炎的病原学特征,儿童获得性肺炎的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,治疗原则,重度CAP,轻度CAP,轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗,重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,儿童CAP的治疗,抗病原微 生物治疗,糖皮质 激素治疗,对症 支持治疗
13、,对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,抗病原微生物治疗,抗病原微生物治疗 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用 CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景 使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效 一旦明确病原微生物，
14、应即开始针对性强的目标治疗 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,CAP初始经验性治疗,抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(上),儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11
15、):856-862.,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(中),儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的 剂量和用法(下),儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,抗菌药物的疗程,CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d,RSA肺炎疗程宜延长至2128 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长,嗜肺军团菌肺炎2128d,SP肺炎疗程710 d,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,抗菌药物的疗效评估,初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药,要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能 还要警惕有无并发
