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1、硬膜外腔注射生理盐水对腰麻阻滞平面的影响,Dhir VB, Sharma AG, Kaur M, et al. Inadvertent high spinal anesthesia as sequelae to epidural injection of normal saline. Anesth Essays Res,2015;9:109-11.,前言,腰硬联合阻滞(Combined Spinal Epidural Anesthesia, CSEA )广泛应用于临床，经硬膜外导管给药可以补充和延长手术中的镇痛作用，并可以术后镇痛。 然而，硬膜外腔置管后的腰麻有时可能出现不寻常的并发症。其中之
2、一就是因为容量效应导致的阻滞平面向头侧过度扩散。,病例,35岁男性，59kg，165cm，左下肢外伤后软组织缺损，拟行腓肠肌翻转和大腿取皮植皮术，术前常规检查均正常。 入室后输注1L乳酸钠林格氏液，病人坐位，L2-3椎间隙穿刺成功后，硬膜外导管置入困难，注射5ml生理盐水后，置管仍不成功。然后又先后取L1-2、L3-4椎间隙置管均不成功，尝试过程中为了扩张硬膜外腔，共注射了18ml生理盐水。最终在L2-3椎间隙置管成功。经L3-4蛛网膜下腔注射3ml 0.5%的布比卡因重比重液。将病人置于仰卧位。 2min内麻醉阻滞平面扩展到T3水平，血压下降到90/60mmHg，静注3mg 恢压敏，采取头高
3、位。,病例,又过了2min，病人诉手麻，呼吸困难，SpO2下降到90%。迅即面罩吸入纯氧，SpO2继续下降至75%，病人不能呼吸，上肢无力，不能发声，血压下降至70/40mmHg，静注6mg灰压敏，经面罩手控呼吸。 改全麻诱导，气管插管，吸入麻醉维持。插管后SpO2立即97%，HR103次/分，BP160/102mmHg。手术结束后肌松拮抗，自主呼吸恢复，清醒拔管。神经阻滞消退后，上下肢肌力一样。术后第二天无任何后遗症。,讨论,通常，全脊麻发生在给药后3 min内，出现呼吸停止、瞳孔散大固定、意识消失、低血压。而本病例，阻滞定位后不久出现呼吸暂停、进行性肌力减弱。 与通常的腰硬联合阻滞不同的是
4、，本病例是在硬膜外腔注射了20ml生理盐水的情况下腰麻给药，导致了较高的阻滞平面。 Gadalla描述了硬膜外腔注射10ml生理盐水可减少硬膜外导管相关并发症的方法。本例中置管困难，所以在确定硬膜外腔的情况下采取了往硬膜外注射生理盐水的办法。,讨论,有人推测硬膜外腔注射局麻药可使脊髓末端以下的蛛网膜下腔塌陷。蛛网膜下腔注射的局麻药扩散更广。 同样可以推测，硬膜外腔容量增加，导致尾侧蛛网膜下腔内脑脊液减少，脑脊液内局麻药向头侧移动，腰麻扩散迅速。 况且，硬膜外腔注射生理盐水后脑脊液容量减少已通过MRI得以证实。,讨论,硬膜外容量扩张被用作腰硬联合阻滞的补救措施。在升高阻滞平面方面被证实是有利的。
5、 对硬膜外注射生理盐水的合理应用应清晰地权衡利弊。,结论,本研究重申麻醉医生的警惕性和敏捷决策力的重要性。即便是局麻，也必须每一步都须谨慎。 本病例报告的目的是忠告大家，不推荐将硬膜外注射生理盐水作为一项技术，它可能给病人带来严重后果。,文献综述,Tyagi A, Sharma C, Kumar S. Epidural volume extension: a review. Anaesthesia and Intensive Care, 2012, 40(4): 604-13. 硬膜外容量扩张（EVE）是腰硬联合阻滞的技术改进，是鞘内给药后硬膜外腔注射生理盐水或少量局麻药,以快速升高腰麻阻滞平
6、面。近期更多的临床实践指出，EVE仅指硬膜外腔注射生理盐水。 EVE作用机制：EVE引起的腰麻感觉阻滞平面快速扩大包含了容量效应、药物效应和已有蛛网膜下腔镇痛的增强等机制。,EVE最常见的解释是硬膜外液体注射引起容量效应导致脊膜受压。脊膜受压引起蛛网膜下腔脑脊液中的局麻药向头端移动，升高感觉阻滞平面。影像学研究已证实了EVE后脊膜受压，部分研究也证实了硬膜外腔注射生理盐水后腰麻感觉阻滞平面升高。 当用局麻药作EVE时，感觉阻滞平面较生理盐水作EVE升得更高。当硬膜外应用较大剂量(如10ml 0.5%布比)局麻药时可产生药物效应。所以，EVE引起的阻滞平面上升主要是因为脊膜受压，外加剂量依赖性的
7、药物效应。,影响EVE的因素：EVE时机、硬膜外注射容量及腰麻药物比重和病人体位等 有人发现蛛网膜下腔给药20min后行EVE并不产生明显的感觉阻滞平面的升高。而EVE在蛛网膜下腔给药后5min实施可产生明显的较高平面的感觉阻滞。 腰麻给药后不久，药物充分扩散和与神经组织固定之前，进行EVE较为理想 。 没有临床数据支持，增加硬膜外液体容量会取得更高的感觉阻滞。 在产妇和非产科病人，有证据表明，在坐位使用重比重布比卡因后EVE失效，但如果用等比重布比卡因则有效。,EVE的临床意义：升高感觉阻滞平面，减少蛛网膜下腔药物剂量。 几乎所有非产科病人实验均报告EVE感觉阻滞平面明显升高平均3个节段。剖
8、腹产的病人，EVE成功或失效。EVE失效可能因为蛛网膜下腔给药和硬膜外注射之间间隔较久，或是重比重腰麻药与重力的相互影响所致。 EVE可作为临床上在感觉平面不够的情况下的补救措施，以快速升高阻滞平面。然而，EVE有时间依赖现象，如果在阻滞发展过程中应用较晚的话，就不能产生预期的效果。,血流动力学稳定 小剂量腰麻后硬膜外腔注射生理盐水或小量局麻药可改善腰麻后血流动力学。 腰麻中减小局麻药剂量可减少腰麻后副作用主要是低血压的发生率。文献分析总结剖腹产中8 mg布比卡因可降低低血压的风险。,阻滞效果 使用EVE减少腰麻药物剂量后可导致术中补充镇痛药物发生率增加，运动阻滞的持续时间缩短。,孕妇和EVE
9、 孕妇需要的腰麻药量减少，其原因是子宫增大，腔静脉受压导致硬膜外腔静脉充血，脊膜受压，蛛网膜下腔内脑脊液移位，导致腰麻药物需要减少或扩散增加。EVE引起鞘膜进一步受压程度，可能比非孕妇更为严重。自然分娩者，子宫收缩，进一步增加硬膜外腔压力，增强EVE效果。,结论 EVE后感觉阻滞扩大多有报道，临床应用广泛，尤其是在故意减小剂量或腰麻剂量不足情况下，使腰麻后血流动力学稳定。EVE技术目前通常仅指硬膜外注射生理盐水，它更多地用于临床研究。序贯性腰硬联合阻滞（sequential combined spinal epidural）在临床上用得更多。,病例,Tyagi A, Kumar S, Salh
10、otra R, et al. Minimum effective volume of normal saline for epidural volume extension. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014; 30: 228-32. 前瞻性研究，男性患者，下肢手术，CSE，蛛网膜下腔给予10ml重比重布比卡因10min后平面低于T10 被认为阻滞不完善。经导管给予生理盐水EVE，5min内感觉阻滞平面上升23节段被认为成功。 结论: EVE 5min内升高感觉阻滞平面23节段最小生理盐水量是7.4 mL (95% CI: 5.5-9.9 mL).,病例,D
11、oganci N , Apan A, Tekin , et al. Epidural volume expansion: is there a ceiling effect? Minerva Anestesiol, 2010，76(5): 334-339. 随机双盲实验，75例成人选择性肢手术，腰麻等比重布比卡因 (10 mg) ,病人分为五组(N=15），分别经硬膜外导管给予生理盐水0, 5, 10, 15 or 20 mL。 结果：对照组最大腰麻镇痛平面明显低于生理盐水组，但实验组之间无明差异。运动阻滞时间长短相同，镇痛时间在15ml生理盐水组明显较长。恢复到L1水平时间在15、20ml组
12、明显较长。 结论：目前结果表明，等比重布比卡因腰麻镇痛持续时间的封顶效应出现在硬膜外15ml生理盐水。最大镇痛水平 ceiling effect 低至5 mL 。,病例,王兴荣.硬膜外腔注入不同容量生理盐水对腰麻阻滞平面的影响.云南医药, 2011,32(1):105-106 择期下肢手术90 例。ASA- , 男56 例，女34 例；年龄1552岁，身高153181cm。选择L3- 4 棘突间隙行腰硬联合穿刺，腰穿成功后将2ml 0.75%布比卡因注入蛛网膜下腔。硬膜外腔置管后平卧，腰麻15min 后分组分别于硬膜外腔注入生理盐水10ml、15ml或不注射。10ml组在硬外注入生理盐水后54
13、0min ，其阻滞平面均比不注射组增高约2 个节段，提示硬外注入生理盐水能够升高腰麻阻滞平面。15ml组在硬膜外注入生理盐水后520min，其阻滞平面要比10ml 组增高23 个节段，表明硬膜外注入生理盐水能够升高腰麻平面，容量越大升高越明显，即硬膜外注入生理盐水的容量越大，蛛网膜下腔药物向头端扩散越明显。 研究还说明硬膜外腔注入生理盐水后额外增加的阻滞平面的维持时间较短，且硬膜外腔注入生理盐水容量越大，阻滞平面回落越早，可能与蛛网膜下腔内药物受脑脊液稀释有关。,病例,王春林，黄唯，何虹. 产妇腰硬联合麻醉硬膜外追加利多卡因和生理盐水对麻醉平面的影响. 中华临床医师杂志，2013,7（3）:1
14、0181021 择期剖宫产产妇90 例，年龄2338 岁，体重52103kg，身高153170cm，ASA评级级。左侧卧位，L3-4椎间隙穿刺进行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注射0.75布比卡因1.2 ml混合1.3 ml 脑脊液共2.5ml，注药速度40，注药后1 min 取左倾15平卧位，注药10 min 后，生理盐水组和利多卡因组分别向硬膜外注入生理盐水8ml、1.73碳酸利多卡因8ml，注药时间20 s，而空白组则不采取任何措施。,腰麻无痛平面均出现不同程度扩展。生理盐水组和利多卡因组麻醉无痛平面较空白组上升2 3节段，满足手术要求（6）的百分比高；而生理盐水组与利多卡因组比较，差异则无统
15、计学意义；利多卡因组血压下降20 需要作升压处理的概率为 26.7，而生理盐水组和空白组分别为6.7和3.3；10 感觉阻滞维持时间及运动恢复时间，三组之间无统计学差异。,产妇腰硬联合麻醉时如果腰麻无痛平面不足，注药后10min可尝试向硬膜外腔注射8ml生理盐水，一般于520min后可显著升高腰麻平面，改善麻醉效果，由此可减少局麻药的用药量；同时可以杜绝由于硬膜外追加局麻药造成的血压下降，或因渗漏导致蛛网膜下腔局麻药过量或浓度过高引起暂时性神经症状。由此可见，腰硬联合麻醉时若麻醉平面不足，硬膜外追加生理盐水替代利多卡因具有实际的临床意义。硬膜外注药时间选择在腰麻注药后10min，可以在麻醉平面未完全固定前更快、更有效地扩大麻醉平面，更好地满足产科的快节奏。,小 结,腰麻10min内感觉阻滞平面不够，可以经硬膜外导管给予不超过10ml生理盐水升高阻滞平面。也可给予利多卡因等局麻药升高阻滞平面，但应注意给药量对平面和血压等的影响。 EVE后腰麻增强机制是蛛网膜下腔压缩效应，引起局麻药头向扩散。 EVE可减少腰麻药剂量，血流动力学稳定。 腰麻药比重不影响EVE作用。 运动阻滞时间缩短。 EVE有风险，不应作为常规。,感谢聆听,
