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1、降低孕产妇的跌倒发生率,江苏省人民医院 产房,（一）品管圈概况,（一）品管圈概况,制表人：梅云霞/13-11-2,（一）品管圈概况,救生圈,圈名及圈徽的意义,24小时备战,365天不休,技术保障生命,爱心守护产妇,争分夺秒,患者的 救生圈,（二）活动概述,1、确定主题,P,A,C,D,3、现状评估,4、设定目标,7、实施对策,8、效果评价,9、标 准 化,10、持续改进,5、根因分析,6、制定对策,2、活动计划,1、确定主题,1、确定主题,制表人：姚维银/15-11-8,注：以评价法进行主题选定，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。,1、确定主
2、题,选题理由：,1、确定主题,跌倒发生率=,监测期间孕产妇跌倒发生人次,监测期间入产房待产孕产妇的总人次, 100%,衡量指标：,降低孕产妇跌倒发生率,2、计划拟定（甘特图）,3、现状评估（历史资料）,2015年孕产妇跌倒人数统计分析,3、现状评估（问卷调查）,孕产妇跌倒查检表,制表人：严鹏/15-11-06,1 温贤秀,谢彩霞,蒋文春,马青华. 综合医院基础护理质量评价指标体系的构建 J. 中国护理管理. 2014 (02) 2 吴明,杨丽然,胡雁,钱晓路,武佳琳,李可丁,吴金球,赵慧华,张林,周静. 住院患者跌倒预防知识和行为的调查研究 J. 护士进修杂志. 2013 (13) 3 杨晓莉
3、,曹艳佩. 住院患者跌倒的相关因素分析 J. 护理学杂志. 2012 (24),4 龚雪,陈伟菊. 临床护士预防住院病人跌倒知识、态度、行为的调查分析与对策 J. 护理研究. 2014 (12),5 余丽君,林华,房兆,王晓燕,张红娟,谢红燕,张改霞. 住院老年患者跌倒预防“知-信-行”的调查研究 J. 中国护理管理. 2013 (02) 6 谭颖芬,何玉球,罗玉玲,林丽芬. 老年患者预防跌倒知识与行为调查 J. 临床护理杂志. 2011 (05) 7 郭红,田军,万巧琴. 住院脑血管病老年患者陪护人员对跌倒预防知信行的调查研究 J. 中华护理杂志. 2011 (03),3、现状评估（文献支持
4、）,产房孕产妇跌倒发生率高的原因 调查与文献资料基本一致,制表人：王金娥/15-11-06,3、现状评估（总体把握）,制表人：姚维银/15-11-06,4、目标设定（圈能力）,制表人：杨召婷/15-11-06,1.孕产妇跌倒发生率数据是可计算和测量的。孕产妇跌倒发生率=监测期间.孕产妇跌倒发生人次/监测期间入产房待产的孕产妇总人次 100% 2. 同行标竿学习，市妇幼产房孕产妇跌倒发生人次为0.1% 3. 主管部门期望保障孕产妇安全，护理不良事件减少发生 4. 六个月达到目标值,4、目标设定（理由）,0.42%目标设定,4、目标设定,4、0.42%,0.21%,5、改善重点,2.产房地面环境欠
5、佳,3.护士培训制度不健全,1.产妇身体平衡失调,材料,方法,设备,人员,孕产妇活动不便,产妇角色缺如,床栏不牢固,床太高,鞋子不防滑,宣教不到位,防跌倒制度未标准化,防护装置不安全,护士资历低，经验不足,评估表未正确使用,工作忙，宣教方式单一,缺乏纸质材料,体重过重,评估不到位,报修不及时,未根据病人调节,未维修，请领,人员不足,排班不合理,培训合格率未达标,评估不到位,病房标识欠缺,鞋子数量不足，产妇穿鞋套,鞋子磨损老化,高危人群无标识,巡视不及时,护士工作忙,平衡失调,巡视不规范,年轻护士多,培训不到位,经验不足,设备陈旧,环境,工人责任心太强,拖把太湿,无家属陪护,无危险地标,管理不到
6、位,医从性差,地面潮湿,护士培训不到位,防跌倒制度不完善,培训制度不完善,5、解析,制表人：姚维银/15-11-06,对策拟定,5. （对策拟定）,注：全体圈员就每一评价项目，可行性、重要性、圈能力等进行对策选定，评价方式，优5分、可3分、差1分，圈员共10人，总分180分，以80/20定律140分以上为实行对策,对策实施,5、对策实施,5、对策实施,5、对策实施,孕产妇跌倒发生率由改进前的0.42%下降至改进后的0.1%，进步显著, x=6.22，P0.05。差异有统计学意义（P0.01）,6、效果评价,6、效果评价,制表人：姚维银/15-11-06,6、效果评价,圈员成长雷达图,数据来源于10名圈员的自评分,7、 标准化（流程图）,评估跌倒风险,高风险,低风险,执行措施,判断,降低产妇跌倒发生率流程图）,为了改善后成效能持续，我们将改善 的具体方法标准化，相关流程和质量 标准，提报院护理质量管理委员会， 为制定全院的住院病人预防跌倒相关规范提供参考。,制表人：史天珍/15-11-06,8、持续改进,8、持续改进,本期遗留问题,9、下一期主题选定,制表人：王金娥/15-11-8,注：以评价法进行主题选定，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。,
