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1、食 管 癌 和 贲 门 癌,戎 铁 华,一、食管及贲门的应用解剖学,（一）食管的大体解剖,长度：男 2530 cm 女 2328 cm 三个生理性狭窄 入口（N6） 跨弓（T5） 过膈肌裂孔（T10）,临床分段（UICC，1997） 颈段：入口或环状软骨下缘（N6）胸骨柄上缘平面（T2） 距门齿（15cm） （18cm） 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 （T2 18 cm） （T6 24cm） 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 （T6 24cm） （T8 32cm） 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 （T8 32cm ） （ T1
2、0 40cm） 胸下段包括食管腹段,4、食管邻近组织及器官,颈段：前：甲状腺 侧：颈总动脉 左：胸导管、喉返N、甲下A 后：椎前筋膜 胸上段： 气管、左锁骨下A、左颈总A、右头臂A、 主A 弓、胸导管、甲状腺下A、奇V弓 胸中、下段： 气管分叉、胸主A、胸导管、奇V、迷走N、心房、左下 肺V、食管A支,血运：节段性 甲下A 颈段 甲下V 支气管A 胸上段 奇V、半奇V 肋间A 胸中段 降主A 胸下段 胃V、门脉系统 膈下A 胃左A分支,（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布,2、淋巴引流 直入胸导管 粘膜淋巴管网 淋 行 颈： 气管旁LN 巴 上 食管旁LN 颈深LN 粘膜下淋巴管网输 锁上
3、LN 出 下 胸上：大部同上 肋间淋巴管网 管 行 食管旁LN 小部如下 胸中：隆突LN 支气管旁LN 心包纵隔LN 胸下：贲门、胃 左、腹腔LN *可直入胸导管及静脉远处转移,穿入食管壁,3、神经：交感N、迷走N,（三）食管的组织结构,无浆膜层 环行肌层薄 纵行肌层厚,二、食管的流行病学、病因学与预防措施,（一）流 行 病 学,死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），标化死亡率14.59/10万人口，占第二位，占总死亡率的12%。 广东省死亡率8.86以上/10万人口（男 10.65/10万人口，女7.14/10万人口），占第二位，汕头地区24.22/10万，揭阳高达60.04/10万。 全
4、世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多，太行山区死亡率：男：女=1.1：1，但梅县为1：1.6 年龄：30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，6069岁占3739%。高发区人群死亡率平均早10年左右。,（二）发病的原因和条件, 食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物) 酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及 胃腺癌 白地霉素污染 食物发霉 还原 硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高 微量元素：钼、锌、铜、锰 营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C, 遗传易感性 食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。 不良的嗜好及饮食习惯：酒、
5、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变,(三)预防措施,1、建立和健全肿瘤防治点和防治机构 1)防治点 2)防癌宣传 3)发病及死亡调查 4)普查、治疗癌前病变 5)病因调查 6)收集防治经验、及时总结提高 7)综合调查研究环境致癌因素,2、病因学的预防 阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程 1)服预防药物 2)治疗癌前病 3)讲究口腔及饮食卫生 4)加强对易感人群的监视,三、食 管 癌 的 病 理 学,（一）食 管 癌 的 部 位 分 布,按发病率高低分别是：胸中段胸下段胸上段颈段,（二）食管癌的临床病理分型,1.食管表浅癌的病理特点： 隐伏
6、型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型 2.晚期食管癌的临床病理类型 髓质型（58.5%）、 蕈伞型（17%） 溃疡型（11%） 缩窄型（8.5%） 腔内型（5%）,（三）食管癌的组织学类型,鳞癌 腺癌 鳞腺癌 癌肉瘤 未分化癌,（四）食管癌的扩散与转移,1.食管壁内扩散（决定切断线意义） 2.直接浸润邻近器官 3.淋巴转移 4.血行转移 （贲门癌病理学不单独讨论）,四、食 管 癌 和 贲 门 癌 的 症 状 和 诊 断,(一)食管癌的症状学,1、食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦 感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。,2、中期症
7、状： 进行性 感染、劳累、不调 吞咽困难 禁食、抗炎、补液 症状好转 吞咽困难 加重 但肿瘤发展 (类型相差大，蕈伞、 溃疡型此症状较轻) 吐大量沫状液 涎液入胃 吐出 癌+炎症 致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳、肺炎 胸骨后不适,3.晚 期 症 状 胸背痛 食管周围炎 纵隔炎食管溃疡外侵穿孔（剧痛、发炎） 营养不良、脱水、消瘦 进食 呕吐 疼痛 营养不良消瘦恶液质脱水 精神烦恼,肿瘤扩展 气管、支气管（阻塞） 呼吸困难 肿瘤扩展 压迫临近器官 喉返神经 声带麻痹 声嘶 大血管大出血 侵犯 气管、支气管食管、气管（支）瘘纵隔炎脓肿 进食呛咳 发热 肺炎、肺脓肿 心包心包炎、心包积液 胸膜胸积液
8、,(二)贲门癌的症状学,似食管癌，细分有如下特点： 1、间隙性、渐进性上腹部不适，微痛、烧灼感，消化不适，食欲下降 2、进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期 3、出血较食管癌常见 4、常引起上腹部、背部和腰部持续性痛 5、可有盆腔接种 6、左上腹部肿块,(三)食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查,1、体格检查：早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、 贫血、脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆块(贲门癌) 2、一般实验宣捡查：Hb Protein 水电解质 3、x线检查 1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失 2)管腔的充盈缺损和狭窄 3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬 4)软组织肿块阴影 5
9、)钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张,4、细胞学诊断：阳性率9095。 气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。 严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜 5、食管镜 1)硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大 2)纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小 6、CT 7、腔内B超,(四)食管癌国际临床病理分期(1997年UICC分期法),一、UICC国际TNM分期（1997）,T原发肿瘤分级标准 Tx 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近
10、器官 N区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,M远处转移分级标准 Mx 远处转移不能测定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其他的远处转移 胸上段食管癌 M1a 淋巴结转移 M1b 其他的远处转移 胸中段食管癌 M1a 不应用 M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移,（四）食管癌的分期标准：,0期 Tis N0 M0 期 T1 N0 M0 A期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 B期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 期 T3 N1 M0 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1
11、任何T 任何N M1 A期 任何T 任何N M1b B期 任何T 任何N M1b,(五)食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断,1、食管癌和贲门癌的诊断 症状吞钡X线检查细胞学检查食管镜 普查；细胞学先查(阳性) X线检查(定位范围) 食管镜(P.r.n) 上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹),2、食管癌和贲门癌的鉴别诊断,1) 食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查 2) 功能性吞咽困难 3) 食管良性狭窄 4) 外压性食管梗阻 5) 食管良性肿瘤 6) 贲门痉挛 7) 食管憩室,五、治 疗,(一)食管癌和贲门癌的外科治疗,1.手术适应症：影响食管癌切除率的因素 肿瘤部位，
12、肿瘤长度，病理类型，钡充盈缺损的形态和软组织阴影，年龄 2.术前准备及术后处理：口腔卫生、呼吸道准备、营养及水电解质补充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通畅及引流量、口腔护理、咳嗽与镇痛，术后4872hs胸透拔管，术后14天吞钡复查。,*结肠代食管的术前准备： 1）了解结肠有无疾患； 2）术前三天低渣半流，术前一天流质； 3）肠道消毒； 4）泻药、灌肠；,3、食管切除后的代用脏器：胃、空肠、结肠、人造食管,4、食管癌外科治疗术式,1）标准式食管切除术（Standard esophagectomy） 2) 根治式食管切除术（Radical esophagectomy） 食管大块切除术（En-b
13、loc esophagectomy） 食管切除加广泛淋巴结清扫术（Esophagectomy and extensive lymph-node resection） 3)食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）,5、手术方法,1）开胸切除术 颈 段 全食管、全喉切除、咽胃吻合术 胸上段 食管次全切除、颈段食管胃吻合术 胸中段 食管部分切除、弓上食管胃吻合术 胸下段 食管部分切除、弓下食管胃吻合术 贲门癌 食管、胃部分切除、弓下食管胃吻合术 食管部分切除、全胃切除、食管空肠 （结肠）吻合术,2）非开胸食管切除术 食管内翻剥脱术 食管外翻剥脱术 3）减状手术 胃造瘘术 短路手术 食管内置管术,6、常见手术并发症的诊断及处理,1）呼吸道并发症（肺炎、ARDS） 2）吻合口瘘 3）吻合口狭窄 4）乳糜胸,（二）食管癌的放射治疗,全量放疗：首选颈及胸上段食管癌 术前半量放疗,（三）食管癌及贲门癌的化疗,（四）综合治疗 术前化疗手术术后化疗（4疗程） （头七天及后七天化疗） 方案：DDP 30mg/m2 5天 5-FU 500mg/m2 第1、7天,
