非发酵菌舒普深

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1、对耐药非发酵菌 临 床 诊 治 的 思 考,2010 Mohnarin 全国 59 家医院革兰阴性菌分离情况,革兰阴性菌分布情况（%）,前 6 位占 90%,90%,2011 CHINET 15家 医院前 6 位革兰阴性菌菌种分布,一、对非发酵菌耐药发展的思考,2001 年浙医二院铜绿耐药性（%）,2001 年浙医二院鲍曼耐药性（%）,我国铜绿假单胞菌耐药趋势变化（%）,*不动杆菌属中，鲍曼不动杆菌为其主要致病菌,2005-2009 年CHINET研究显示,我国不动杆菌属*耐药趋势变化（%）,20002007年 浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年 浙江大学医学院附

2、属第二医院微生物监测中性数据,2009年浙江省不同地区鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2009, p. 582610,非发酵菌耐药主要机制,透性降低 OrpD2 LPS,主动外排 MexAB-MefX MexCD-MexY MexEF-TolA NfxC Nal A,钝化酶 头孢菌素酶 碳青霉烯酶 AME AAC(6)-Ib-cr ,靶点突变 氨基糖苷类 FQ ,碳青霉烯临床应用不当，是造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立 危险因素 。,Clinical Infectious Diseases, 2006, 43: S4

3、3S48.,当今非发酵菌的耐药,Magiorakos AP, et al. CMI 2011,中国 16 家大型教学医院 HAP 主要病原菌耐药情况,碳青霉烯类耐药铜绿一般是多克隆播撒 我院 PFGE分型,碳青霉烯类耐药鲍曼一般是单克隆播撒 我院 PFGE分型,敏感菌株,A,B,2009 年浙江省临床分离鲍曼 PFGE 结果,为什么这几个克隆有播撒能力？ 为什么这几个克隆有生存能力？,主要为3个克隆,多克隆 流行病学,抗生素选择压力,感控措施,单克隆流行病学,降低暴露,适当治疗,我们终于明白了,关键：院感的控制 抗生素的合理应用,二、对非发酵菌定植抑或感染的思考,入院 48 小时内就有 19病

4、人发生了Ab 定植，77 定植 发生在入院后第一周。 不动杆菌感染的危险因素：住院时间尤其是ICU、免疫力 低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素 （ 亚胺培南，氟喹 诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。 我国 HAP：铜绿18 %、鲍曼16 %、MRSA 16 %、肺克 14 %、大肠 8 %,1. Journal of HOSPITAL Infection 1997;December 37(4):287-295. 2. Intensive Care Med. 2005;31:649655 3. Am J Infect Control 2008;36:S83-92,院内感染多重耐药鲍曼不动

5、杆菌 30 天的死亡率是 49%， 80% 病人是由于呼吸系统感染 VAP 的归因病死率大约 33% 50% ，病死率升高与菌 血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、 内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素 相关。,1.Clin Microbiol 2007 feb; Infect 13(2):196-8 2.AJRCCM 2005；171：388,不动杆菌感染的病死率,ICHE, 2004, 25: 819-824; Richet HM, 2004, 44thICAAC, Washington DC.,%,铜绿假单胞菌肺炎病死率,CHEST 2011; 139:90919

6、,入院 100 病人,5天后,？痰（+） ？定植,高危因素,？HAP 痰（+）,？VAP痰 （+）,HAP 的病原 学诊断很困难,非发酵菌的高定植能力干扰对其侵袭性的判定,下呼吸道中 非发酵菌易定植,？ 死亡,一旦明确，其病 情重、死亡率高,定植能力 病原数量 侵袭能力 宿主因素 医源因素 ,是定植还是污染,定植-感染 “金字塔”,浙医二院干部科核心菌 “定植感染金字塔” 图 （HAP）,肺克83.3%,铜绿、金葡 30%50%,白念、鲍曼 15%30%,浙医二院中心 ICU 核心菌 “定植感染金字塔” 图 （VAP）,肺克 80%,铜绿、鲍曼 、金葡 50%80%,白念10%,痰或呼吸道分泌

7、物非发酵菌定植抑或感染的思考,无 人工 气道,无感染表现：非发酵菌等多种病原体 考虑污染或定植 有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 先治疗肠杆菌科 有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗,有 人工气道,无感染表现：非发酵菌（哪怕3+4+） 定植（可考虑换管） 肠杆菌科（+） 定植可能大 （ 3+4+） 针对性治疗 有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 考虑全覆盖性治疗 有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗,难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗,三、对耐药非发酵菌治疗的思考,出现了PDR-鲍曼不动杆菌,阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟

8、 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R,全国 2010 年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测,全国 2010 年细菌耐药监测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测,全国 2010 年细菌耐药监测结果 3771 株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测,2010 年 14 家医院 13751 株非发酵菌耐药率（%）,2010 CHINET,

9、铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮和舒巴坦 伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮,头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌,肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦,绿脓杆菌感染：治疗原则,首先区别定植和感染 大多数绿脓杆菌感染单药（ 内酰胺类等杀菌剂）足够 慎用亚胺培南 绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束，缺乏严格的大规模随机、对照临床实验，下列情况下考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是 否停用一种药物。

10、权衡利弊，使用多粘菌素 医院用药策略：抗生素干预策略,铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标,1、控制感染 2、降低细菌载量 3、减缓耐药发生,在慢性肺部结构性改变（COPD、支扩或CF）患者，铜绿假单胞菌一旦定植极少被清除，哪怕使用再多抗菌药物！,FEMS Microbiol Lett 300 (2009) 153164,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆

11、大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多为联合或上述药过敏而选用,铜绿假单胞菌感染的联合用药, 联合用药在理论上的益处 延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用 常用的联合治疗方案 抗假单胞菌-内酰胺类（舒普深）或抗假单胞菌碳青霉烯类 联合抗假单胞菌氨基甙类 抗假单胞菌-内酰胺类（舒普深）或抗假单胞菌碳青霉烯类 联合抗假单胞菌喹诺酮类,2005 ATS； 2007 IDSA,对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑,考虑联合用药 考虑应用多粘菌素 考虑 “耐药 无效”，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法（舒普深 3.0 q6h） 提高宿主抗感染免疫力和 “

12、去定植疗法”,-内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，后者不良反应大 -内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织浓度高 +大环内脂：抗 biofilm,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,泛耐药不动杆菌的检出率呈上升趋势,检出率(%),1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 3.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志.

13、 2011;11(5):321-329.,鲍曼不动杆菌感染治疗原则,根据药敏试验结果 联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药,含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂： 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等 氨基糖苷类：异帕米星、妥布霉素、阿米卡星 多粘菌素类：多粘菌素E（colistin

14、，粘菌素）、多粘菌素B 替加环素（tigecycline） 四环素类：米诺环素、多西环素 利福平 其他 喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星 头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟 其他内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,CID 2010:51 (1 July),不动杆菌的抗菌药治疗剂量,舒巴坦的每日用量是 6 克,药物选择方案与推荐剂量（国内）,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆

15、菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌,舒普深 3.0 q8h q6h多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） 将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加环素 替加环素黏菌素 ,XDR、PDR鲍曼不

16、动杆菌感染治疗（国内）,呼吸道感染 大剂量头孢哌酮/舒巴坦（3.0 q6h）多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） 大剂量氨苄西林/舒巴坦 + 多西环素 中枢神经系统感染及血流感染 大剂量氨苄西林（头孢哌酮）/舒巴坦（4.5 q86h） 碳青霉烯类（美洛或帕尼培南） q86h 替加环素 多西环素（0.1 q12h 或 tid静滴）,鲍曼不动杆菌肺炎治疗,鲍曼不动杆菌 HAP 或 VAP 治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于 2 周 应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识