《问病史-体查材料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《问病史-体查材料（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、岳阳市一人民医院 心血管内科 潘 港,病史采集及体格检查,内容(Contents),一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经史 家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,一般项目(General data),姓名 性别 年龄 婚姻 民族,职业 通讯地址 病史叙述者及可靠程度 入院日期 记录日期,主诉(Chief complaint),病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间,主诉的形式 主诉(部位)(性质)主要症状持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过35条，
2、总字数不超过20字,Samples,发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时,Samples,主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性 主诉一般不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年,现病史（Present illness）,1起病情况与患病时间及诱因； 2. 主要症状的特点； 3. 病情的演变与发展； 4伴随症状； 5 诊治经过； 6. 病程中的一般情况,现病史内容,起病情况
3、起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因,一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛,现病史内容,主要症状的特征,出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续,现病史内容,主要症状的特征,症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解,现病史内容,病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无
4、促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,现病史内容,诊治经过,何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,诊治经过,重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况,一般情况,患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况,注意问题,现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、
5、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散,既往史（过去史） Past history,既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史,既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等,既往史（过去史） Past history,系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史,既往史（过去史） Past history,How to do it？,自我介绍，相互认识 首
6、先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史,注意事项(Tentions),避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充,全身体格检查,第一节 全身体格检查的基本要求 全身体格检查(complete physical examination) 基本要求如下： 1、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜
7、集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。 2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。 3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。 4、体格检查应特别注意原则的灵活性。,5、全身体格检查的顺序。 以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部前、侧胸部(心、肺) (患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。 以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。
8、6、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。 7、检查过程中与患者的适当交流，,8、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在3040min内完成。 9、检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。,第二节 全身体格检查的基本项目,1一般检查生命体征 (1)准备和清点器械； (2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)； (3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； (4)当
9、受检者在场时洗手； (5)测量体温(腋温，10min)； (6)触诊桡动脉至少30s； (7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性； (8)计数呼吸频率至少30s； (9)测右上肢血压。,2头颈部,(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等； (11)触诊头颅； (12)视诊双眼及眉毛； (13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)； (14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜； (15)检查泪囊； (16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜； (17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)； (18)检查眼球运动(检查六个方位)； (19)检查瞳孔直接对光反射； (20)检查瞳孔间接对光反射； (21)检
10、查集合反射； (22)观察双侧外耳及耳后区； (23)触诊双侧外耳及耳后区； (24)触诊颞颌关节及其运动； (25)分别检查双耳听力(磨擦手指)；,(26)观察外鼻； (27)触诊外鼻， (28)观察鼻前庭、鼻中隔； (29)分别检查左右鼻道通气状态； (30)检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等， (31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等； (32)检查筛窦，有无压痛； (33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔； (34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底； (35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体； (36)检查舌下神经(伸舌)； (37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)； (38)
11、检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)； (39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)； (40)暴露颈部； (41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况； (42)检查颈椎屈曲及左右活动情况； (43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)；,(44)触诊耳前淋巴结； (45)触诊耳后淋巴结； (46)触诊枕后淋巴结； (47)触诊颌下淋巴结； (48)触诊颏下淋巴结； (49)触诊颈前淋巴结浅组； (50)触诊颈后淋巴结； (51)触诊锁骨上淋巴结； (52)触诊甲状软骨； (53)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)； (54)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)； (55)分别触诊左右颈
12、动脉； (56)触诊气管位置； (57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。,(58)暴露胸部； (59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等； (60)触诊左侧乳房(必要时)； (61)触诊右侧乳房(必要时)； (62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结； (63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结； (64)触诊胸壁弹性、有无压痛； (65)检查双侧呼吸动度； (66)检查双侧触觉语颤； (67)检查有无胸膜摩擦感； (68)叩诊双侧肺尖； (69)叩诊双侧前胸和侧胸； (70)听诊双侧肺尖； (71)听诊双侧前胸和侧胸； (72)检查双侧语音共振；,3前、侧胸部,(83)请受检者坐起； (84)充分暴露背部；
13、(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动； (86)检查胸廓活动度及其对称性； (87)检查双侧触觉语颤； (88)检查有无胸膜摩擦感； (89)请受检者双上肢交叉； (90)叩诊双侧后胸部； (91)叩诊双侧肺下界； (92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)； (93)听诊双侧后胸部； (94)听诊有无胸膜摩擦音； (95)检查双侧语音共振； ()触诊脊柱有无畸形、压痛； (97)直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛； (98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛； (99)检查双侧肋脊角有无叩击痛。,4 背 部,(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察； (74)触诊心尖搏动(两步法)； (75)触诊心前区
14、； (76)叩诊左侧心脏相对浊音界； (77)叩诊右侧心脏相对浊音界； (78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)； (79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)； (80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)； (81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)； (82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)。 上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充,(100)正确暴露腹部； (101)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧； (102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等； (103)听诊肠鸣； (104)听诊腹部有无血管杂音； (105)叩诊全腹； (10
15、6)叩诊肝上界； (107)叩诊肝下界； (108)检查肝脏有无叩击痛； (109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)； (110)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)； (111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)；,5腹 部,(112)训练患者作加深的腹式呼吸23次； (113)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏； (114)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏； (115)在前正中线上双手法触诊肝脏； (116)检查肝-颈静脉回流征； (117)检查胆囊点有无压痛； (118)双手法触诊脾脏； (119)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏； (120)双手法触诊双侧肾脏； (121)检查腹
16、部触觉(或痛觉)； (122)检查腹壁反射。,(123)正确暴露上肢； (124)观察上肢皮肤、关节等； (125)观察双手及指甲； (126)触诊指间关节和掌指关节； (127)检查指关节运动； (128)检查上肢远端肌力； (129)触诊腕关节； (130)检查腕关节运动；,6上 肢,(131)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁，决突 (132)触诊滑车上淋巴结； (133)检查肘关节运动； (134)检查屈肘、伸肘的肌力； (135)暴露肩部； (136)视诊肩部外形； (137)触诊肩关节及其周围； (138)检查肩关节运动； (139)检查上肢触觉(或痛觉)； (140)检查肱二头肌反射； (141)检查肱三头肌反射； (142)检查桡骨骨膜反射； (143)检查Hoffman征。,(144)正确暴露下肢； (145)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等； (146)触诊腹股沟区有无肿块、疝等； (147)触诊腹股沟淋巴结横组； (148)触诊腹股沟淋巴结纵组； (149)触诊股动脉搏动，必要时听诊； (
