问诊-岳俊乔

《问诊-岳俊乔》由会员分享，可在线阅读，更多相关《问诊-岳俊乔（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。 中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。 若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。,神医扁鹊的故事,扁鹊创造了望、闻、问、切的诊断方法，奠定了中医临床诊断和治疗方法的基础。,神医扁鹊的故事,一问寒热二问汗, 三问饮食四问便. 五问头身六问胸, 七聋八渴及睡眠. 九问旧病十问因, 再看服药参机变. 妇女应问经带产, 小儿麻疹斑疹牵.,神医扁鹊的故事,2017年11月25日 岳 俊 乔,问 诊,介绍本节课的内容,理解问诊的概念及其重要性 牢记问诊的内容 掌握问诊的方法 注意问诊的技巧和事项 切记问诊的要求 防范病史采集常见错误,一些疾病或疾病的早

2、期，机体处于功能或病理生理变化的阶段，缺乏器质性或形态学方面的改变（体征），而患者常可感受到某些特殊的不适（症状）。 此时体格检查、实验室检查，甚至特殊检查都可能无阳性发现，问诊得到的资料，却能作为诊断的依据。,为什么问？,英国学者汉普顿等的调查显示： 一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。,为什么问？,问诊：是诊断的最初程序。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大 影响。 是临床诊疗的基础之一。 是每个临床医生必须掌握的基本功。,为什么问？,问诊（inquiry）：是医生通过对患者或相

3、关 人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获 取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判 断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手 段，狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。,定 义：,症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡,（一）单凭问诊有时即可确定诊断,问诊的重要性：,（二）提供重要的线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻,问诊的重要性：,（三）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因,尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤,问诊的重

4、要性：,问诊的重要性：,单凭问诊有时即可确定断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重 要原因。,小结：,（一）抓住重点，条理分明,从主诉（chief complaint）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行询问。,问诊的方法与技巧,询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例,问诊的方法与技巧,如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病

5、人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。,问诊的方法与技巧,（二）强调完整性，防止遗漏,要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史,问诊的方法与技巧,（三）语言要通俗易懂,语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸,问诊的方法与技巧,（四）避免暗示性问诊和逼问,暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。,问诊的方法与技巧,勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹

6、痛在什么情况下能减轻？,问诊的方法与技巧,避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？,问诊的方法与技巧,（五）禁忌审问式问诊,医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。,问诊的方法与技巧,抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊,问诊的方法与技巧,一、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业 通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、 可靠性。 年龄：实足年龄 通讯地址：详填

7、，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系,问诊内容,二、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2 3个），及其发生的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现,问诊内容,主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛1周” 体征：“颈部包块1月” 格式：症状（体征）时间,问诊内容,尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压升高2年” （无症状）,问诊内容,主诉要精练准确 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 词语要规范严谨尽量用医学术语 因两组不同疾病的症状

8、就诊时分段书写（高热、咳嗽3天+发作性心前区疼痛4年，加重3天。） 要能反映出第一诊断的疾病特点 描写的内容要和现病史一致 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则,问诊内容,三、现病史（history of present illness） 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至 就诊时的全过程 是建立在充分了解病人病情基础上的。,问诊内容,1. 起病情况,发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能诱因,问诊内容,2. 主要症状（或体征）的特点,部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素 例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、

9、性质（压榨感）、放射（至左肩） 、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、 缓解因素（休息、含服硝酸甘油）,问诊内容,3. 疾病的发展、演变及诊疗经过,指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减 轻）或出现新的症状。 治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊 治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗 措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。,问诊内容,5. 患病以来的一般情况,在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。 初学者容易遗漏,问诊内容,现病史（小结）,问诊内容,四、既往史 (history of past illn

10、ess) 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆,问诊内容,四、既往史 (history of past illness),问诊内容,举例： 既往史 平素体健,否认其他系统疾病史;1979年行阑尾切除术,术后恢复好;无外伤史;幼年按计划接种疫苗;有青霉素皮试过敏史;无肝炎、结核、菌痢等传染病史。,六、个人史（personal history） 社会经历：出生地、居住地、文化程度、经济条件等 。 职业及工作条件：工种、劳动环境，与有毒物质接触情况及时间等。,问诊内容,六、个人史（personal history） 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用时间），以及其他异嗜物和

11、麻醉毒品。 冶游史：有无不洁性交、性病史。,问诊内容,七、婚姻史（marital history） 询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫 妻关系如何？ 如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚年龄。,问诊内容,八、月经史（menstrual history） 生育史（childbearing history） 初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。,问诊内容,记录格式,行经期（天） 末次月经时间 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经时间,问诊内容,九、家族史（family history ） 主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系亲

12、属） 的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性 及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。,问诊内容,问诊中常见的错误,病史采集时倾听不够，(急于发问） 问诊语言不恰当（医学术语） 暗示性问诊情况较普遍(先入为主） 大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情 的发展与演变问不清（症状理解不够） 问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足）,汇报病例往往是主任、主治医师评估住院医师能力的主要途径。 汇报病例藴含反 复的锤炼以及知识的积淀，不要指望第一次就能完美 随着时间的推移，你将学会有条理、有组织的、简明的、重点突出的总结患者临床信息.,病例汇报,主要原则 以讲故

13、事的方法“背病历”，忌讳念病历，避免过于机械 ； 务必简明、扼要、重点突出的介绍病史、查体、检验、检查结果用于表明你对于患者病情的理解，准确阐述目前的主要问题，以及你对于该问题的判断和诊疗计划； 有条理，避免重复、颠三倒四，Practice before you present 争取在4-5分钟内完成； 决不能完全照搬“入院病历”，听者如果想了解更多的细节完全可以翻阅病历，因而一定要“Only pertinent information” 注意语调、语速，语言越轻松，越显得专业 。,病例汇报,病历结构 患者身份及主诉：始终以一句话开始“患者姓名、性别、年龄、主因于时间收入病室”； 现病史：以主

14、要症状为核心，按时间顺序（如1个月前、1周前、3天前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果 既往史、长期用药、过敏史、个人史； 简单介绍个人史， 体格检查：每次汇报均应汇报生命体征，相关的阳性或阴性体征 检验/检查:如果有条件，可以与以前的结果相比较分析 评估及诊疗计划：,病例汇报,问诊的五个基本要素-AEIOU,静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）,小 结,1、咳嗽、咳痰，胸闷、气短； 2、头痛、头晕； 3、腹痛； 4、血尿； 5、乏力、纳差（女性）； 6、多饮、多尿； 7、第一跖趾关节疼痛； 8、昏迷；,课后练习,作业,