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1、问诊技巧20条,第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。,第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料建议询问者可用以下方式提问，例如：“怎么样?然后又”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺
2、序。,第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况。过渡性语言对促进交流也很重要不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作 例如：1) 过渡到既往史“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系；2）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?过渡到系
3、统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。,第四项：问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。有时允许有必要的停顿，让病人思索，作出系统的回答。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈。好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。 如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些
4、问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?”,第五项：问题类型 一般问题 常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人象讲样叙述他的病情。 如： “今天来，有哪里不舒服? “请告诉我你的一般健康情况吧。” 待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。,第五项：问题类型 特殊问题 用于收集一些特定的有关细节。如： “扁桃体切除时你几岁?” “你何时开始腹痛的呢?” “你腹痛有多久了?” 提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，,第五项：问题类型 选择性问题 是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如： “你头痛厉害吗?” “你的疼痛是锐痛还是钝
5、痛?” (但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况吧”)。,询问者：“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方。” 询问者：“请告诉我，你痛的情况。”(一般提问) 病人：“哦，太糟了。” 询问者：“疼痛象什么样?”(直接提问) 病人：“烧灼样。” 询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问) 病人：“相当深” 询问者：“痛的部位有变动吗?”(直接提问) 病人：“不”,为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。开始提问时，应避免用特殊或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时
6、再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免。,几种错误的提问方式！ 诱导性提问 是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定。如：（1）你没有恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗? 诘难性提问 常使病人产生防御心理，也不宜使用如：(1)“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?” (2)“你为什么当时吃那样脏的食物呢?” 连续提问 是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清。如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”;
7、连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”。,第六项：小结 每一项结束时进行小结具有以下目的： 1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题； 2)让病人知道询问者如何理解他的病史； 3)提供机会核实病人所述病情(如：“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅对吗?”)病史核实通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心倾听； 4)提供机会澄清所获信息(如：我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天?) 对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的 总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史
8、 总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，(如：除了每个月有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗?),第七项：重复提问 有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任例如：在现病史中已知一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛，如再问病人有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听。,第八项 避免医学术语 术语即外行难懂的专业性用语或隐语，作为与病人交谈的一种技巧，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。询问者常常因病人能使用1-2个医学术语就误认为他有较高的知识水平，例如：有的病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎
9、”这个词，但他并不懂“心悸”的含义；可是询问者因病人用了“中耳炎”这个术语，就以为用医学术语提问不成问题由于病人不愿承认他不懂的问题，术语还可能引起误会。因此，询问者应对有疑的术语作适当的解释（如“湿性咳嗽有痰的咳嗽”）。,第九项：引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量还要核实其它一些情况，包括饮酒史、吸烟史以及过敏史等有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称用量和时间。例如：饮酒史，应问清喝什么酒，喝多少，多长时间等。,第十项：仪表和礼节 第十一项：友善的举止 第十二项：赞扬与鼓励 第十三项：病人的看法
10、 第十四项：关切疾病的影响 第十五项：关心支持和帮助的来源 第十六项：关心病人的期望 第十七项：检查病人的理解程度 第十八项：承认经验不足 第十九项：鼓励病人提问,第十项：仪表和礼节 外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其它有关的资料相反，粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信任感。,第十一顷：友善的举止 增进和谐关系的行为就是询问者如何使病人感到舒服的举止。 视线的接触即为其一，也是问诊技能好坏的关键如同其它许多习俗一样，注视病人要恰当，过多过少都不好，换句话说，询问者既要注视病人，又要避免凝视或直视病人，如同一种审讯其它非语言交流
11、或体语也一样，适当的时候应微笑或赞许地点头示意。 与病人之间不要设置任何障碍，交谈时应采取前倾姿势注意倾听。另外，询问者有时也可拍拍病人的手臂，但过分又不恰当了。 其它重要的友好举止还包括语音、面部表情以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”，“哦，哼”、“说得更详细些”。也包括病人讲完时附和几句。,第十二项 赞扬与鼓励 该项是询问者妥善地运用一些语言行为，促使病人与自己合作。间断地给予赞扬和鼓勘，能使病人受到鼓舞而积极提供信息。也对增进与病人的关系大有帮助。 如象以下评论： “那你一定很困难”； “那可以理解的”； “你已经戒烟了?太好了，那一定用了很大毅力”；,第十三项：病
12、人的看法 病人对他所患疾病的看法对有效的诊断和治疗非常重要，病人对病因的信念和关注影响他叙述症状和对诊断的理解例如，病人认为他因食糖过多导致糖尿病询问者了解病人所知的有关的知识以便进行教育。上述病人很可能认为停止食糖就能治愈糖尿病，病人对预后的看法也会影响治疗如果某人的亲人死于溃疡穿孔，那他一定更加看重消化性溃疡，将其视为一种致命性疾病。 询问者还应问明主诉以外的其它问题，许多病人可能隐藏了对治疗不利的问题例如一个有性传染病的病人可以说出他的症状及治疗要求，但很可能隐瞒对引起阳萎的忧虑。,第十四项：关切疾病的影响 病史及诊断对病人家庭和家庭生活方式有巨大影响癌症病人即为一明证，由于长期治疗，药
13、物的副作用以及可能降低家庭收入，必然影响到家庭成员和家庭生活方式 询问者应提及某些疾病会影响自我形象如：一个乳腺切除术的病人，自我形象会大不相同；一个病人心脏病发作后，应立即改变他的性生活和体力活动。这些都可能改变病人对自己的看法，询问者应深入探讨这些问题，消除病人的顾虑,第十五项：关心支持和帮助的来源 鼓励病人设法寻找资助，包括家庭其它成员、朋友、工作单位等，有无在紧急关头能帮助病人的个人或团体。此外，询问者还可建议一些病人不知道的社团的帮助(包括募捐)。,第十六顷：关心病人的期望 询问者应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求(一张处方、一张恢复工作的证明)，如以药物治疗和改变生活方
14、式等为目的，就需要保持长期连续的医患关系，这需要询问者与病人共同协商决定 在很多情况下，教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的最终目标，询问者应判断病人最感兴趣的，想要知道的信息量及每次应给予的量，从而为他提供适当的信息、指导和(可能的话)提供教育材料,第十七项：检查病人的理解程度 通常被认为不依从的病人其实是因为不理解你的意思可用巧妙而仔细的方法检查病人的理解程度，询问者可要求病人重复所讲的内容，示范检查方法，或提出一种假设的情况，看病人有否适当的反应，当病人没有直接指导而自行继续治疗时，正确的理解是成功的关键如药物治疗时，重要的是让病人知道用药的目的、服法以及对机体的作用同样的如询问
15、者必须与病人讨论某些发现的问题时也应如此如病人没有完全理解或理解有误，应及时纠正。,第十八项：承认经验不足 询问者应明白自己的的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当的医嘱时，应承认自己经验不足如：一个内科医生将病人转给专家就因为自己缺乏心血管特殊检查方面的知识。一旦病人问及到自己不懂的问题时，应予承认并立即设法为病人寻找答案,第十九项 鼓励病人提问 问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人常有一些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问者特殊提问前不曾想到的新问题。 询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问和讨论问题例如：询问者应对病人说明，如有疑问或者还能提供与现在正在讨论的问题有关的更多信息，就请大胆地谈，通常是在每个要项目交谈结束时进行，问诊末了再重复,第二十项：结束语 问诊结束时，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求，希望和今后计划，如下次的交谈或随访的时间 因此，病人离开时，对询问者及自己下一步分别要做的事情，以及下次就诊的时间等心中有数。,
