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1、ICU镇痛镇静评估及护理,尹 霞,内容提要,镇静镇痛治疗的目的,减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤害性刺激。 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠。 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄。 降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激反应。 减少炎性损伤，调节免疫功能。,理想的镇静目标：适度镇静 呼之能醒：有一定睡眠的同时易于唤醒，有睡眠 觉醒周期，唤醒后有适当的定向力、识别力。 （白天镇静轻、每日进行唤醒试验，夜间适当增加镇静程度） 最大限度的舒适、安静、合作或遗忘： 消除或明显减轻患者的心理生理应激反应、抗焦虑 躁动，提高对治疗的顺从性。,镇静的目标,过度镇静后果,意识障碍 不能表达病情、不能判断意识
2、状态、导致瞳 孔变化，容易掩盖病情 抑制生理反射 咳嗽反射、纤毛运动减弱，加重肺部感染， 呕吐、肠梗阻 抑制呼吸循环 低血压、呼吸抑制 免疫抑制,根据镇静的目的分为两类,舒适性镇静 缓解病人焦虑、躁动、疼痛不适、恐惧、谵妄（特别是影响治疗或有潜在危险时） 治疗性镇静 降低病人应激反应：代谢速率和氧耗氧 提高机械通气病人带机顺应性、消除人机对抗 便于进行特殊治疗操作 控制癫痫或惊厥状态、解除破伤风肌强直 降低颅内压 亚低温辅助用药,疼痛评估,常用评分方法有： 1.语言评分法（Verbal rating scale,VRS） 2.视觉模拟法（visual analogue scale,VAS） 3
3、.数字评分法（Numeric rating scale,NRS） 4.面部表情评分法（Faces pain scale,FPS） 5.术后疼痛评分法（Prince-Henry 评分法）,谵妄评估,持续时间不长的意识障碍和全面认知改变为特征的一种综合症 包括意识清晰度下降、认知改变（近记忆受损为主）、知觉障碍、精神运动性障碍、情绪障碍、睡眠觉醒周期紊乱 目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法” （CAM-ICU）,ICU谵妄诊断的意识状态评估法（若有特征1和2，或者3，或者4，就可诊断为谵妄 ）,四种焦虑躁动评分系统 （主观）,Ramsay Scale（Ramsay，1974） Sedat
4、ion-Agitation Scale （Riker，1999） Motor Activity Assessment Scale （ Devlin ，1999） Richmond Agitation-Sedation Scale （Sessler，1994） Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE) （De Jonghe，2003） Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT) （Weinert，2004）,Ramsay Scale 的特点,简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统
5、一致性好 可缩短呼吸机使用时间 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大， 35分之间难以准确区分,Sedation-Agitation Scale(SAS) （Riker镇静、躁动评分）,分值 状态 临床症状 1 不能唤醒 对伤害性刺激反应无或轻微，无指令应答 2 非常镇静 身体刺激能唤醒，无法指令回答，可自发移动 3 镇 静 语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答 4 安静合作 安静、易醒、能对指令应答 5 激 惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静 6 非常激惹 口头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体 7 危险激惹 试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚,SAS 的特点,简单、易于记录
6、 对镇静状态描述较Ramsay具体 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 不同等级间描述不明确,Motor Activity Assessment Scale（MASS） （肌肉活动评分法）,0 无反应 对伤害性刺激无反应 1 伤害有R 对伤害性刺激睁眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体 2 唤触有R 睁眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时 能移动肢体 3不动合作 无需外界刺激，病人能自发活动和有目的调整被单和衣 服和能对指令应答 4安静合作 无需外界刺激，病人能自发活动和寻找被单或导管或不 盖被服和能对指令应答 5 激 惹 无需外界刺激，病人能自发活动和试图坐起或将肢体移 出床外
7、和不能可靠的指令应答 6 非常激惹 无需外界刺激，病人能自发活动和试图拔出气管导管或 输液管或不停翻滚或攻击医护人员或试图攀越床栏和不 能按指令平静,分值 状态 临床症状,MAAS 的特点,1. 在SAS基础上加以改进 2. 适用于外科ICU病人 3. 简单、易于记录 4. 与其它评分系统一致性好 5. 可靠性、有效性好,Richmond Agitation-Sedation Scale,+4 攻击性 明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静
8、 -1 嗜 睡 不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应 白天： 0 to -2，夜间 ： -1 to -3,分值 状态 临床症状,( RASS ),对镇静状态描述较前三者具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级，相对复杂,RASS 的特点,以上评分系统存在的问题,主观、无客观指标 主要描述病人对刺激的运动反应 不适应于使用肌松剂（NMB)病人 有效性、可靠性源于相
9、互间比较 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求,理想镇静评分系统,简单，易于记录 正确描述镇静躁动程度 能够指导调整镇静剂用量 有效性、可靠性,客观评价体系,应用指标 心率变异系数 食道下段收缩力 脑电双频指数（BIS）,原理 综合了EEG中频率、功率、位相、谱波等特性，先把EEG中波段的相位锁定能量从能量中减除，并示为030Hz波段双频谱密度比率，最后将功率和频率经双频谱分析得出由混合信息拟合成一组用0100分度表示的最佳数字EEG，1996年美国FDA批准 优点 能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，不受主观因素影响，被公认为是评估意识状
10、态、镇静深度最敏感、准确客观、量化指标；具有简单、连续、无创、直观和避免镇静过度或不足、减轻护理负担等优点,脑电双频指数（BIS）简介,ICU镇静BIS维持6070、7080,理想镇静药物应具备特点,1.快速起效，无药物蓄积作用 2.停药后快速恢复，作用时间短 3.无肝肾副作用 4.镇静的同时保持定向力和可唤醒 5.不影响其他药物的生物降解. 6.血液动力学平稳 7.镇静作用强，镇静程度容易控制 8.对呼吸、循环影响小 9. 一定的镇痛作用。 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,吗 啡,吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学
11、感受器 引起恶心、呕吐,吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作,临床应用 镇痛 急性左心衰所致的肺水肿 支气管哮喘禁用,哌替啶,哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人,芬太尼,芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 对呼吸有抑制作用 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位
12、快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖性较吗啡和哌替啶轻,氯羟安定,是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。由于起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢。,地西泮,具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。,临床使用镇静药物对比,使用镇静、镇痛药物护理,皮肤护理,加强宣教,
13、无菌操作,减少刺激，提高睡眠质量,用药护理,病情观察,心理护理,加强宣教,重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂，为患者提供满意的镇静、镇痛效果，同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。,减少刺激，提高病人睡眠质量,在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍，多数病人认为其他人的谈话、工作人员的各种活动产生的噪音，呼吸机、监护仪、空气压缩机等仪器发出的噪音，机械通气、人工气道吸痰、留置胃管尿管及静
14、脉注射等操作均可导致患者睡眠缺乏。因此，护士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠质量。比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。,用药护理,控制好剂量及注射时间。 严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。,病情观察,镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min记
15、录1次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用。,病情观察中枢神经系统,病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。,病情观察呼吸系统,力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率10次/min，胸廓运动变浅，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静状态时应做好气管插管位置的固定，避免管道打折
16、、移位或脱出，定时测量气管插管与门齿间的距离，并做好记录。寸带固定气管插管不宜过紧，以防管腔变形。质地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，软水枕置于病人颈肩部，头稍后仰，加强呼吸道的温湿化，及时清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音，按需吸痰。,病情观察循环系统,镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化调整给药速度，适当进行
