重症医学资质培训-重症监测理论和原则

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1、重症监测理论和原则,Case：腹痛-发热-心动过速,男性，78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术 术后HR 160次/分， BP 110/90mmHg， 呼吸机控制通气 RR 20次/分， PaO2 60mmHg（FiO2 80%） ？,重症医学,CCM: 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病 临床基地：Intensive Care Unit 主要职能：危重症患者的加强医疗 地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的体现,ICU,ICU是CCM的临床基地 ICU是医院危重病患者集

2、中的场所 ICU以疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极的干预和治疗,目录,重症监测的目的 重症监测的特点 重症监测的一般原则 重症监测的专业特征 重症监测与重症患者社会心理需要,重症监测的目的,评估疾病严重程度 连续评价器官功能状态 早期发现高危因素 诊断和鉴别诊断 实现滴定式和目标性的治疗 评价加强治疗的疗效,Case：腹痛-发热-心动过速,男性，78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术 术后HR 160次/分， BP 110/90mmHg， 呼吸机控制通气 RR 20次/分， PaO2 60mmHg（FiO2 80%） 监测： Lac 8mmol/L，CVP 5mm

3、Hg，Cr 240 umol/L，Urine output 300ml/d Chest X-ray：pulmonary edema,评价疾病的严重程度,基础的健康状况 急性生理状态的严重程度 生命体征 其他临床监测指标 变化趋势及恶化速度 目标 发现存在的问题 反映病情变化 预后评估,评价疾病的严重程度,APACHE II /III SOFA Glascow coma score/Glascow outcome score Lung injury score Heart failure rating Rifle AKI,连续评价器官功能状态,发现早期的器官功能损害的证据 评估器官功能损害的程度

4、及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据,早期发现高危因素,早期发现严重威胁患者生命的高危因素 及时干预，避免疾病恶化 高危患者,ICU提前认识与诊断,诊断和鉴别诊断,实现滴定式和目标性的治疗,评价加强治疗的疗效,重症监测的特点,连续性监测 监测范围覆盖全身各系统 系统的器官功能监测 全面的生命信息监测 早期特异性指标监测 监测信息技术的系统化、网络化,重症监测的一般原则,了解监测技术的适应证和禁忌证 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创和有创监测技术 早期监测与筛查,Case：腹痛-发热-心动过速,男性，78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，

5、急诊手术 术后HR 160次/分， BP 110/90mmHg， 呼吸机控制通气 RR 20次/分， PaO2 60mmHg（FiO2 80%） 监测： Lac 8mmol/L，CVP 5mmHg，Cr 240 umol/L，Urine output 300ml/d Chest X-ray: pulmonary edema 治疗：补液/利尿 CRRT-强心-?,重症监测的专业特征,重症监测的早期可预见性 监测手段的适用性 监测的动态和连续性 测量结果的可翻译性 监测结果对治疗反馈性,重症监测的早期可预见性,N Engl J Med. 2006, 354; 1775-86 N Engl J Me

6、d. 2002,346: 1281,Dead space vs ARDS mortality,肺复张量 vs ARDS mortality,Potentially recruitable lung Local vs diffuse ARDS,N Engl J Med. 2006, 354; 1775-86,Lower percentage of potentially recruitable lung,Higher percentage of potentially recruitable lung,Shunt is the fundamental cause of hypoxemia in

7、ARDS,RM and PEEP- Improve oxygenation （P/F） Reduced Shunt,Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,Early and Late-Recruitability,N=17 ARDS with a lung protective vent Early ARDS （n=9） vs Late ARDS （n=8，7d） RM：PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PUIP,Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165:165170,监测手段的适用

8、性,NBP vs IBP Swan-Ganz vs PiCCO vs NiCCO Pes and PEEPi,Fluid resuscitation for hypotension,Question? Step 1：Does the patient need fluid？ Step 2：If the patient has volume responsiveness？,Prospective, nonrandomized, nonblinded interventional study. Cardiac catheterization and echocardiography laborato

9、ries. Normal healthy volunteers Groups: Group 1: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n = 12 Group 2: volumetric echocardiography n=32 Volume load: 3 L salin iv over 3 hrs,Crit Care Med 2004; 32:691699,Preloadvolume responsiness,Fluid challenge revisited Crit Care Med 2006 Vol.

10、 34, No. 5,正确选择快速补液试验时机,补液试验与液体复苏,Fluid challengeFluid resuscitation Positive fluid challengeNeed for Fluids Negative fluid challengeLack of need of intravascular volume expansion,监测的动态和连续性,乳酸-反映组织低灌注、组织缺氧,325 patients CABG术后 动脉血Lac3mmol/L预计ICU病死率： sensitivity：69.2% specificity：81.2%,Chest, 2003, 12

11、3:1361-1366,乳酸清除率（6h）与严重感染的预后,Crit Care Med 2004; 32:16371642,测量结果的可翻译性,The Frank-Starling Relationship,Curr Opin Crit Care 12:235240,前负荷处于曲线平台部分，对补液无反应，心输出量变化不大,前负荷处在陡峭的升支部分，对扩容反应性好，心输出量增加,如何正确判断导管位于III区,肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化 A导管远端位于三区： PAWP RAP B导管远端位于非三区： PAWP波形不具有LAP波形特征 机械通气 PEEP撤除后，PAWPRAP,A,B,零点的

12、确定是准确测量CVP、PAWP的前提,换能器位置影响测量结果的准确性,准确读取数值,呼吸机正压通气时测量PAWP（无自主呼吸）,自主呼吸时测量PAWP,正确的监测方法和准确的读取数据,肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，PAWP测量不准,正确翻译测量结果,496 physicians from 13 hosp ICU Unable interpret PAWP：47% Unable identify DO2：44% 1095 intensivists Ibertis questionaire 正确判断PAWP波形：68%,Iberti TJ, JAMA, 1990; 264:2928-2932 Ne

13、w Horiz, Aug 1997; 5(3): 201-6,监测的准确性,监测结果对治疗反馈性,机械通气患者常见问题,静水压对肺水肿的影响,Circ Res 1959, 7: 649-57,哥们，开好你的机器,重症监测与重症患者社会心理需要,导致心理危机的主要原因,监测、治疗和疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛 对重症监测和治疗的无知 对疾病和死亡的恐惧 环境与睡眠障碍 无家人陪伴的茫然与无助,改善患者心理危机的主要措施,教育与评估 充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和治疗环境 倾听与鼓励 注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄,耐心倾听，鼓励诉说内心感受,了解患者心理变化 了解患者的手势、口形、表情、语言表达 无法语言交流：用手指或笔书写交流、指认图片,保护患者隐私,减少裸露的次数和时间 注意遮挡,Key points,重症监测的目的： 评估疾病严重程度、 连续评价器官功能状态 诊断和鉴别诊断、早期发现高危因素 实现滴定式和目标性的治疗、评价加强治疗的疗效 重症监测的特征 重症监测的早期可预见性 监测手段的适用性 监测的动态和连续性 测量结果的可翻译性 监测结果对治疗反馈性,THANK YOU!,