重症ards的机械通气策略

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1、重症ARDS的机械通气策略 -肺开放PK俯卧位通气,病例介绍,患者男，25岁，煤矿工人。 高热、头痛、头晕7天，全身散在出血点1天。 外院查腰穿提示颅内高，脑脊液细胞总数高，脑脊液找细菌，诊断“颅内感染”，予“氯霉素、利巴韦林”抗感染治疗，并行脱水、物理降温等处理，效果欠佳乃转我院。 否认吸毒史。,病例介绍,入院查体：T39.7，BP119/59mmHg，R35bpm，P122bpm，SPO280%。 嗜睡状，全身皮肤散在出血点，结膜出血。颈抵抗，颏胸距三横指。四肢肌张力不高，肌力4级，右巴氏征（+）。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音。心率122bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及病

2、理性杂音。,病例介绍,血气分析结果： PH 7.5 PCO2 29mmHg PO2 63mmHg BE -0.3mmol/L LAC1.3mmol/L FiO2 100%. 腰穿：淡红色稍浑浊脑脊液，测压370mmH2O。 脑脊液检验结果： 脑脊液蛋白 1696mg/L 脑脊液有核细胞数 150*106 中性粒细胞百分比 93%,病例介绍 （各培养回报：全身多个脏器均被“金黄色葡萄球菌”占领）,病例介绍,18/5床边彩超提示左房及二尖瓣可见异常回声改变，考虑为赘生物。,18/5胸部CT,呼吸机参数状态,入院诊断,急性呼吸窘迫综合症 重症肺炎 颅内感染 急性感染性心内膜炎 严重脓毒血症,金黄色葡

3、萄球菌,严重ARDS的定义,2011柏林ARDS诊断标准,VE corr =VE *PaCO2/40 VE:呼出潮气量 CRS：呼吸系统顺应性,出现下述任何一项，表明肺保护通气策略失败： 顽固性低氧（吸氧浓度大于80%情况下，血氧饱和度小于90%大于1小时）； 顽固性呼吸性酸中毒（PH7.1大于1小时）； 尽管已经应用4ml/kg理想体重低潮气量通气，气道压力仍持续3035cmH2O,很明显，本患者已符合重度ARDS诊断，怎么办？,ARDS基本治疗策略,小潮气量和低吸气压力通气策略 必要时可使用更高的呼吸频率 允许性高碳酸血症 若无休克，采用限制性输液血流动力学管理策略 如条件允许，可借助实时

4、超声心动图协助液体及血流动力学管理,调整呼吸机参数,继续纠结,肺顺应性明显下降， 气道压力仍较高， 基本治疗策略无法维持正常氧合， ？,重症ARDS机械通气六步法,小潮气量评估Pplat,RM或高PEEP,俯卧位通气或高频振荡通气,Pplat30cmH2O,Pplat30cmH2O,评价氧合、静态顺应性和死腔,吸入NO治疗,糖皮质激素,考虑体外生命支持,无法改善,无法改善,无法改善,第一阶段肺复张（12小时）,充分深度镇静，短时间内肌松。 测量平台压30cmH2O 采用压力控制法，PSIMV PS=20cmH2O PEEP=20cmH2O， 一分钟复张，每组连续2-5次复张，间隔五分钟， 直到

5、SPO2 不再改善，静态顺应性不再改善。 复张初期氧饱和度，潮气量下降（300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡扩张不均匀）；血压、心率有改变（5%,可以耐受)。 复张后期氧饱和度上升到95-98%，,复张后调回原来PSIMV模式 PS 13cm PEEP 维持20cm FiO2 100% ，观察SPO2 ，下调PEEP 2cm/30分钟，直到SPO2突然大幅度下降，确定当时合适PEEP为15cm。 氧饱和度上升到95-98%，维持时间20分钟-1小时不等。 SPO2 85%,再用一组复张，12小时内共用5组，20次复张。期间三次使用SPO2法调整复张后PEEP为14-16-15cmH2O.氧饱

6、和度维持在90%以上。,第二阶段肺复张（第二个12小时）,PSIMV模式 PS 13cm PEEP 15cm FiO2 100% VT 500ml SPO2 80-88%。 去甲肾用量0.3ug/kg.m psimv ps=25cmH2O peep=20cmH2O，一分钟复张无效，延长到2min复张，无效。（ SPO2无提升。),呼吸机参数上调到了极限， 已反复使用肺复张无效， 已使用激素， 患者氧合难以维持机体需求，怎么办？,纠结,俯卧位通气？ 支持派：呼吸机参数已到顶，氧供仍无法维持，大量血性痰，CT提示双下肺实变。俯卧位利于改善V/Q比值，充分引流，患者可能受益。 反对派：撇开俯卧位需消

7、耗大量的人力物力不提，鉴于患者合并感染性心内膜炎，心脏赘生物，万一俯卧位期间出现栓子脱落，导致脑梗塞等并发症，难免招来医疗纠纷。,经过一晚上的激烈辩论，最终还是决定冒险行 俯卧位通气 ！,每天进行俯卧位通气34次，每次23小时，在俯卧位前1小时到俯卧位后1小时共6小时内加大镇静镇痛药用量，维持病人处于深度镇静状态。 几名医护人员把病人转换为水平俯卧位， 头偏向一侧，每半小时左右变动一次，避免气管插管受压，额部，双肩，下腹部及膝部垫入软垫,避免胸廓受压。完成后，重新恢复病人头高脚低位。,间断俯卧位通气三天后，患者血性痰明显减少，呼吸机参数有所下调，氧合状态改善,肺复张PK俯卧位通气？,肺容积明显

8、降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理学变化,ARDS-肺泡塌陷广泛存在,CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field) 提示： 参与通气的肺泡区域明显减少。,肺容积减少Small lung Baby Lung,肺顺应性明显降低,Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower a

9、nd upper inflection points,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,顺应性曲线明显向右下移位,肺内分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,HEART,SP,ARDS-Gattinoni分区,1.过度通气区或“干区” “baby lung“ 2. 可复张区或湿区 3. 实变区,影响疗效的共同因素,1 ARDS的类型 在临床上因肺泡萎陷为主要改变的ARDSexp肺复张或俯卧位通气效果比以肺实变为主要改变的ARDSp要好一些， 而使肺泡完全复张所需的压力也要低一些。,2 ARDS病变的严重程度 不同萎陷程度所需要的复

10、张的压力是不样的。 病变越重，肺泡萎陷和实变的程度越重，复张或俯卧位通气效果越差。,共同的疗效影响因素,3 ARDS的病程 在ARDS早期，肺泡病变以渗出性改变为主，对肺复张或俯卧位通气的反应较好，并且能耐受较高的压力。 但当病变进入中晚期时，由于渗出性病变不明显，并且合并有肺纤维化，因而对复张或俯卧位通气的反应不明显，能耐受的压力会明显降低。,共同的疗效影响因素,ARDS肺泡改变,早期渗出，塌陷,晚期纤维化,肺开放的基本原理,肺开放是指在限定时间内通过维持高于常规通气的压力或容量使得陷闭状态的肺泡重新开放，从而达到改善氧合，减轻肺损伤的目的,肺开放的基本原理,Open the Lung 通过

11、开放肺手法（recruitment maneuver）开放陷闭的肺泡 Keep the Lung Open 设置适当的PEEP维持肺泡在开放状态,俯卧位通气的基本原理,不同体位对呼吸生理的影响 正常肺，仰卧位时，在背侧区，肺泡大小大约是腹侧区肺泡大小的1/3； 当转换至俯卧位时，背侧区充气增加而腹侧区减少， 表明俯卧位时比仰卧位时区带性肺充气更加均匀。,2019/4/18,41,41,体位对通气和血流分布的影响,上升气，下流水 仰卧位，靠近胸骨的肺组织血少气多，V/Q比值大；靠近脊柱的肺组织血多气少，V/Q比值小。 俯卧位时，由于肺组织通气血流重新分布，使得V/Q比值更趋均匀合理。,仰卧位,俯

12、卧位,非基底区-腹侧,非基底区-背侧,基底区-背侧,基底区-腹侧,四、俯卧位通气改善氧合的机制,通气血流改善，V/Q匹配 背侧肺泡的复张是从而使患者氧合改善。 气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流 心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,降低外压,在原理上的区别,肺复张是依赖使用并维持高的气道压力从而打开并保持肺泡开放，改善氧合。 俯卧位通气则是通过减轻外部压力，改善肺通气-血流V/Q比值，而不依赖高气道内压。,应用指征区别,重症ARDS患者，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下 Pplat30cmH2O 肺复张 Pplat30cmH2O 俯卧位通气 其实， Pplat30cmH2O ，亦

13、可以考虑俯卧位通气？,禁忌症的区别,血液动力学障碍 肺大疱 气胸 颅内压增高,血流动力学极不稳定 需使用大剂量升压药物维持，或心脏功能极差患者。 颅内高压 脊柱损伤或严重胸外伤 近期腹部手术或腹压明显增高者 妊娠,临床实施,常用肺复张手法,俯卧位通气的实施,常用开放肺的手法,持续气道正压法 PEEP递增法 高水平压力控制法 (PCV),持续气道正压法,以CPAP或BIPAP模式调节气道正压40cmH2O，维持40秒 设置吸气压在40cmH2O，按住吸气保持40秒。 对循环影响大，病人要有自主呼吸，难以耐受。,PEEP递增法,保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cm H2O，直到

14、PEEP达35cm H2O，维持30秒，随后吸气压与PEEP每30秒递减5cm H2O 时间长，血流动力学影响大，复张效果较好。,高水平压力控制法 (PCV),对血液动力学的影响相对较小 操作简单,充分肺复张后PEEP的设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95% 每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降,PEEP的设置,氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认， 则需重复肺复张操作， 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水

15、平 对于多数ARDS患者， PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O,PEEP的设置,如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP,PEEP/FiO2的调整,推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2， 以避免肺泡塌陷 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2,肺复张实施小结,肺复张手法较多，各有优缺点 肺复张后，需调整合理PEEP以保持肺泡开放 肺复张效果持续时间较短 肺复张可能阻碍患者气道分泌物的引流,俯

16、卧位通气改良版,头高脚低的俯卧位,侧俯卧位,57,实施方法一 翻身床,利用烧伤病人专用的翻身床操作似乎比较简捷和安全，通气效果也很好，因为病人能够完全的俯卧，而且身体各部位受压也不严重。,58,实施方法二 多功能手术床,全麻手术中进行俯卧位很简单（脊柱，颅脑手术）。,59,方法三：自制的石膏船床,60,实施方法四 徒手操作,要求翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道。先将病人翻于一侧再转至俯卧位卧 要用软垫支垫额部、双肩、前胸和双侧髂棘，避免头面部、腹部等部位受压。,2019/4/18,61,通过适当镇静，完善的护理监护流程操作，恰当的减压填充物减轻皮肤受压等措施，病人均能较好的耐受改良俯卧位通气，没有明显并发症出现。,一些有关俯卧位的体会,病程早期效果较好，肺外源性效果较好，或多或少都有效果。 半个小时左右起