《重症hap的抗生素治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症hap的抗生素治疗（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症HAP抗生素治疗,讲者：四川大学华西医院 梁宗安 ,抗感染治疗,是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）,2,抗感染治疗,药物能达到感染部位吗？（肺、脑脊液等药物的组织浓度） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 有更便宜但效果仍良好的药物（药物经济学分析）？ 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对
2、正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） 对病人的基础疾病及免疫功能进行评估,3,HAP,Hospital-acquired pneumonia (HAP) 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后4872小时发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下
3、列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,4,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Health
4、care-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,5,临床分离菌比例最高的需氧革兰阴性菌， 其中，铜绿假单胞菌、肠道杆菌占主导地位,David R Park Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,临床分离菌特点,6,随着VAP发生时间病原菌有所变化,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,发病时间对病原菌构成的影
5、响,7,发病时间对病原菌构成的影响,早发性VAP的主要致病菌 入院 5天 ，MV4天 肺炎链球菌 5% 15% 流感嗜血杆菌 5% 10% 厌氧菌 0 % 35%,晚发性VAP的主要致病菌 入院 5天，MV4天 需氧GNB (40%60%) 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA 军团菌(0%40%),14 Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,8,不同类型肺炎的住院死亡率,Kollef et al Chest 2005:128 :3
6、854,9,医院获得性肺炎治疗,医院获得性肺炎一经确诊，即应选择正确的经验治疗 起始的抗生素治疗是否适当是决定预后的关键因素 只有当起始治疗适当时，才能降低病死率 ICU中耐药性的出现使选择适当的经验性治疗变得困 难,10,*Included patients with community-acquired infections. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394; Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155; Kollef MH et al. Chest. 1999;1
7、15:462-474; Kollef MH et al. Chest. 1998;113:412-420; Luna CM et al. Chest. 1997;111:676-685; Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,不适当的起始治疗增加病死率,11,MDR病原体的危险因素, 先前90天接受过抗菌药治疗 当前住院5天或以上 社区或院内存在高频率耐药 免疫抑制疾病或行免疫抑制疗法 存在 HCAP危险因素,ATS/IDSA. Am J Resp Crit Care Med. 2005;171:388-416.
8、,12,目前主要面临的严重细菌耐药问题,非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌：多重耐药MDR 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等：产ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）比例很高 高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株 PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae） MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）,13,铜绿假单胞菌的耐药问题及联合用药,院内获得性、呼吸机相关性肺炎的首位病因 引起
9、的菌血症死亡率70% 存在泛耐药问题，所有广谱抗菌素对其耐药已升高至2037%,14,铜绿假单胞菌的耐药率高,2007年中国CHINET细菌耐药性监测,耐药率（%）,15,多重耐药（MDR）铜绿逐年增加,Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S8998,MDR：对3类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）及3类以上抗生素同时耐药的菌株。,16,有多重耐药菌危险的和所有重症感染的起始经验治疗,Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388-416,2005,2005年ATS指南推荐联合用药抗绿脓,17,临床常用的抗绿脓药物,1.
10、抗假单胞菌-内酰胺类： A.头孢三、四代：头孢吡肟,头孢他啶 B.-内酰胺抗生素+-内酰胺酶抑制剂 C.碳青霉烯类：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南 2.氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 3.氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星、庆大霉素,18,联合用药的比较,Pseudomonas aeruginosa Serious Infections: Mono or Combination Antimicrobial Therapy? Current Medicinal Chemistry, 2008, 15, 517-522,加,或,19,“强”“强”联合,碳青霉烯（克倍宁、亚胺培南）,喹诺酮（可乐必妥、环
11、丙沙星）,20,作用机制：“里应外合”,帕尼培南、亚胺培南,可乐必妥、环丙沙星,碳青霉烯类阻止细胞壁合成，氟喹诺酮阻碍DNA复制及转录！,21,联合用药抗菌活性增强,22,克倍宁与可乐必妥体外相互作用方式96% 为协同和相加作用,DS DATA,23,Tapper,Hilf,Mendelson,Igra,Kuikka,联合治疗降低铜绿感染死亡率,Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,24,联合治疗临床疗效优于单药,Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment
12、of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3,25,联合用药预防耐药,联合用药预防耐药菌产生； 联合用药能够清除已产生耐药性的菌株,26,铜绿假单胞菌耐药机制,Pseudomonas aeruginosa a phenomenon of bacterial resistance Journal of Medical Microbiology (2009), 58, 11331148,头孢菌素酶AmpC (染色体编码) 头孢菌素耐药,-内酰胺酶 (质粒或整合子编码) 氨苄西林酶,ESBLs,
13、 碳青霉烯酶,孔道蛋白缺失 如OprD 碳青霉烯耐药,外排泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药（或交叉耐药）,氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药,抗生素靶位点变异 如拓扑异构酶, 喹诺酮类耐药,27,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)： 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一，主要产酶细菌是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等,Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19,超广谱-内酰胺酶细菌及治
14、疗,28,产ESBLs菌株的耐药特点,细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（14代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉素类较为敏感（2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效,29,院内易感产ESBL菌株的危险因素,长期住院 ICU 在养老院或慢性病护理院 侵入性操作 使用广谱抗生素尤其是三代头孢 长期或预防性使用抗生素历史 中性粒细胞减少症患者,30,Europe E. coli / ESBL phenotype 8% Klebsiella / ESBL phenotype 24%,Jones, RN. Personal Communica
15、tions, October 2007 (2005-2006 results),United States E. coli / ESBL phenotype 5% Klebsiella / ESBL phenotype 15%,Asia Pacific E. coli / ESBL phenotype 51% Klebsiella / ESBL 49%,Latin America E. coli / ESBL phenotype 16% Klebsiella / ESBL 47%,ESBLs在世界范围内流行情况(2005-2006),31,ESBLs阳性率%,SEANIR细菌耐药监测项目（2005-2007年）,国内ESBLs形势严峻,32,汪复.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2008,8(5):325-333.,2007年CHINET研究,大肠埃希菌ESBLs阳性率,克雷伯菌属ESBLs阳性率,研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌占34.3%，革兰阴性菌占65.7%。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐
