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1、血管活性药物及微量泵的使用,浦口医院ICU 张荣 2014.4,概述,定义：临床上将对血管产生扩张收缩作用的药物称为血管活性药物 目的：容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压，改善内脏器官灌注,概述,血管活性药物适应症 足够心脏充盈（CVP,PAWP1215mmHg) 心脏指数（CI)3-4L/min.m2或SVO265-70% MAP60mmHg 少尿,评价血管活性药物疗效标准 MAP70-75mmHg CI或SVO2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识清楚,概述,传统的血管活性药物应用无固定的治疗模式，临时根据自己的”经验”将某些药物加入NS中或5%GS中，用每分钟的滴数来对
2、重症病人进行治疗 量化定义：就是首先明确治疗预达到的目标(指标),再给治疗规定一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念，一般的药物治疗是以ug(或ng)/kg/min来计算的,量化药物时的注意事项,量化治疗时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。 输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物，引起血流动力学激烈波动。 速度要恒定，避免意外加快或中断 密切观察病情变化和对血管活性药物反应 液体用完前，应预先配置好药液备用，更换注射器时速度要快，充分掌握注射泵的性能及操作,受体的作用,常见的血管活性药物,常用血管活性药物介绍,异丙肾上腺素 Isoproterenol,多巴胺 Dopamine,Do
3、pa）,去甲肾上腺素 Norepinephrine NE,肾上腺素 Epinephrine Epi,硝普钠 Sodium Nitroprusside,多巴酚丁胺 Dobutamine, Dobu,间羟胺 （Metaraminat）,硝酸甘油 Nitroglycerin Injection,钙剂 calcium,多巴胺（Dopamine,Dopa）,最常用的血管活性药,以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体， 1、 1受体， 促进内源性去甲肾上腺素释放,多巴胺（Dopamine,Dopa）,如多巴胺剂量达到20g/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去 甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩
4、血管效应,多巴胺（Dopamine,Dopa）,配制方法：病人体重（kg）为多巴胺的总剂量，稀释至 50ml用微量推注泵给药。,多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）,多巴酚丁胺具有选择性1肾上腺素能效应，在2-20ug/kg/min剂量范围内能增加CO、SV、HR的同时SVR下降，是最有效的正性肌力药物可用于MAP60mmHg和心率120次/min者 适用于由于心输出量减少而导致的休克和低心排量综合征。 对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。 用法 病人体重（kg）3（常数）为多巴酚丁胺的总剂量，用NS或GS稀释至50ml后，用微量泵给药,多巴酚丁胺（
5、Dobutamine, Dobu）,临床上多利用其强心作用。多用于： 1充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。 2心脏手术后低排高阻型心功能不全。 3急性心梗并低心排量。 4感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,选择与比较,多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药， 对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。,对血管具有收 缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在心源性休克合并心衰时
6、似乎优于多巴胺。,多巴酚丁胺,异丙肾上腺素（Isoproterenol）,异丙肾上腺素主要兴奋受体，对a 受体几乎无作用 异丙肾上腺素作用于支气管平滑肌肾上腺素2受体，使支气管平滑肌松弛。 异丙肾上腺素增加心肌耗氧量，有冠脉缺血危险的病人不宜使用。由于其强烈兴奋心脏，可引起包括室颤在内的严重心律失常。不用于心脏骤停治疗，避免与肾上腺素合用会导致VF/VT，现在这些问题已限制了异丙肾上腺素的应用,异丙肾上腺素（Isoproterenol）,目前异丙肾上腺素主要用于血流动力学不稳定的心动过缓或心脏传导阻滞，用于伴心动过缓的低心排状态，也可用于严重支气管痉挛 剂量与用法： 起始剂量为0.02ug/k
7、g.min 可逐渐增至1ug/kg.min。,间羟胺（Metaraminat）,直接兴奋a-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。,间羟胺（Metaraminat）,用法： 静脉滴注，将间羟胺15-100mg加入5%GS或NS注射液500ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压,注意事项：升压反应过快过猛易致心律失常、 心跳停顿，如用药过量，血压过高者可用5-10 mg酚妥拉明静脉注射，必要时
8、可重复,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),去甲肾上腺素对a 受体有很强的兴奋作用，对受体具有一定的激动作用，表现为强烈的血管收缩和一定的正性肌力作用 去甲肾上腺素在休克治疗中曾经是一个非常有争议的血管活性药物，但目前已是感染性休克较为常用的血管活性药物,去甲肾上腺素优势,2012年SSC指南推荐：去甲肾上腺素为纠正感染性休克低血压首选的血管加压药,抑制炎症因子释放,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),使用时注意,为防止注射局部 组织坏死， 可用中心静脉导 管方法或选择 大静脉给药,注意血容量补充 （根据中心静脉压）,小剂量和低浓度 给药，不宜长时间 持续用药，
9、以免 血管剧烈收缩， 加剧微循环障碍,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,肾上腺素对a 和受体具有强烈的兴奋作用， 主要表现为心肌收缩力增加，心率加快， 心肌耗氧量增加，皮肤、粘膜及内脏小血管收缩， 但冠状动脉和骨骼肌血管及支气管扩张,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药， 低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,适用于： 1、支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用 使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或 肌注。 2、粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜 等出血。 3、与局麻药合用：加少量（约1：200
10、000-500000）于局麻药中，在混合药液中，本品浓度为2-5ug/ml，总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其副作用，也可减少手术部位的出血 4、治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等。,肾上腺素 （Epinephrine，Epi）,小剂量 0.010.05g/kg.min,中剂量 0.050.1g/kg.min,大剂量 0.10.5g/kg.min,体重（kg）0.03（常数）为肾上腺素的总剂量， 用NS或GS稀释至50ml后，用微量泵给药。,硝普钠 (Sodium Nitroprusside),是一种强效、速效和短效的血管扩张药，直接作用于血管平滑肌， 能够均衡地扩张小
11、动脉和小静脉，降低体循环和肺循环阻力，增加 组织灌注量，主要用于治疗急性左心衰竭和心源性休克。 应用：静脉给药，治疗剂量范围很宽，一般0.5-8g/(kgmin)，可 先从小剂量开始，直到效果满意为止，维持12-48小时即停药。 体重（kg）3（常数）为硝普钠的总剂量，用GS稀释至50ml后，用微量泵给药，每h推注的1ml则硝普钠的用量为1 ug/kg/min,硝普钠 (Sodium Nitroprusside),使用时注意,易致低血压 应在血流动力 学监测下使用,用药时间延长 （3天以上） 或剂量过大， 可出现氰化物 中毒或甲状腺 功能减退,在避光条件下 应用， 46h更换,硝酸甘油Nitr
12、oglycerinInjection,硝酸甘油是经典的血管扩张药，可以直接扩张静脉和动脉，以扩张静脉为主。 硝酸甘油可降低静脉张力，显注减少左心室的充盈压力，缩小心室腔的体积，降低心室壁张力，减少心肌的氧耗量。 硝酸甘油还可扩张大的冠状血管，缓解冠脉痉挛，使冠状动脉血流量明显增加，使心肌供氧增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量明显增加。 体重kg 0.3所得总量（mg）加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时1ml，硝酸甘油用量为0.1g/kgmin ，用量大时，按体重kg 1.5稀释至50ml，,硝酸甘油NitroglycerinInjection,使用时注意,易致低血压
13、应在血流动力 学监测下使用,长时间、大剂量 输注硝酸甘油高 铁血红蛋白血症,在避光条件下 应用， 46h更换,钙剂,具有生理学活性的是钙离子（Ca2+），Ca2+增加心肌收缩力，增加CO，升高SVR和血压，对心脏具有类似洋地黄的作用 正常血浆钙离子浓度：1.01.3mmol/L。 用法：临床制剂有10%的氯化钙和葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙可能比氯化钙安全，对酸碱平衡影响小，心律失常较少见。 静脉注射钙剂最好从深静脉注入，血钾低于3.5mmol/L禁止推注，刚用完西地兰不可立即推注钙剂，以防引起室性心律失常；避免与碳酸氢钠同一通路输入。,组织坏死,影响药物效果的常见原因,代谢性酸中毒可使血管对药物升
14、压反应不良。 电解质紊乱也可影响血压回升。 血容量不足时应用血管收缩药，血压虽暂时回升，但停药后可再度出现下降。 心功能不全时，可影响血管收缩药的作用。 在休克患者应用皮质激素有可能改善其对血管活性药物的反应。,微量注射泵与血管活性药物的应用,微量泵,血管活性药物在危重病人 的救治中的作用举足轻重， 其应用要求做到精确、安全、有效。,微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中 应用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、 易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。,微量泵的基本结构,微量泵的使用流程,使用微量泵的注意事项,1.使用微量泵者多为危重病人,应用期间不能随意中断药液
15、,在注射器内药物尚未用完时提前配好备用,更换药液时动作迅速. 2.注射泵上药物应注明用药名称及剂量,并签名。换泵或换药时应更换标签,并详细交班. 3.应备好应急电源,以免断电. 4.若中途需调节泵入剂量,应先关开关,调好用量后再打开.,使用微量泵的注意事项,5.注射泵应放在稳妥处,若应用中出现故障,应及时换泵,然后修理. 6.使用前应检查其功能是否正常,药液流出是否通畅,使用中观察绿灯是否闪亮 7.若针头出现堵塞,应重新进行穿刺. 8.停用时,先关开关,切断电源,将泵檫洗干净,保管好以备再用. 9.搬动病人时,微量泵也同时搬动.,配制方法,1、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林：成人kg0.03（mg），稀释为50ml；使用速度为0.01Ng/kg.min（N为微泵注射速度N ml/h）。 2、硝酸甘油、米力农等：kg0.3（mg），稀释为50ml；使用速度为0.1Ng/kg.min（N为微泵注射速度Nml/h）。 3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等：kg3（mg），稀释为50ml；使用速度为1Ng/kg.min（N为微泵注射速度Nml/hour）。 用药剂量（ ug/kg/min）体重（kg） 60(min) 药物浓度 =药物走速ml/h,患者体重50 kg， 应用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微泵维持,举例,谢谢大家！,
