血流动力学监测2007

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1、危重病人的血流动力学监测,同济大学附属同济医院心内科 许嘉鸿,危重病人,急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 急性、重症心功能不全 潜在致命性和致命性心律失常 心源性休克,危重病人,心脏病患者外科手术 ( 尤其是心脏直视手术) 后 心脏介入手术：冠脉造影或经皮腔内冠脉成形术以及心瓣膜球囊扩张等,监测指标,生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 心脏：心率、心律，心肌缺血，中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、周围动脉压、心脏排血指数,监测指标,肺：动脉血 pH、氧分压、二氧化碳分压 肾：肾功能、尿量 脑：神志 其他：血红蛋白、血球压积、氧输送与组织灌注,有创血流动力学监测,目的： 了解低排、低血压、休克

2、及心室充盈压改变的原因与程度 诊断急性心肌梗死并发室间隔穿破、急性二尖瓣功能不全、右室心肌梗死与心包填塞等,有创血流动力学监测,目的： 指导治疗：监测补液、扩血管药、正性肌力药与升压药疗效,有创血流动力学监测,适应证： 血流动力学不稳定的心脏病，需要正性肌力药、血管活性药或机械辅助治疗 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全，合并右室心梗 心脏病患者合并其他严重情况,有创血流动力学监测,并发症： 局部与全身感染 肺动脉分支血栓形成导致肺梗死、肺动脉分支穿破 周围动脉痉挛 导管插入时与插入后心律失常,有创血流动力学监测,并发症： 气囊穿破 心瓣损伤和血栓性赘生物形成 导管打结,有创血流动力学

3、监测,中心静脉压 (CVP) 中心静脉压是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，CVP 的正常范围为 00.39kPa 常选用锁骨下静脉、锁骨下静脉与颈内静脉交接处或股静脉穿刺置管,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP) CVP 测定时应注意压力零点水平的选择与固定。较常用的零点为仰卧位，背上 1O cm 或胸壁厚度一半处 CVP 的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与右侧心脏接受并排出返回血量的能力指标,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP） 系列 CVP 测定在一定范围内有助于指导低血容量患者的扩容治疗 给予“容量负荷”时，CVP 的系列改变可作为右室接受并排出该负荷能力的动态指标

4、,有创血流动力学监测,中心静脉压 (CVP） CVP 仅能反映右室充盈压，左室功能不全的患者，其左、右室充盈压可有明显差别，因而必须同时监测左室指标 导致 CVP 增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压，急性肺动脉栓塞和右室心肌梗死等,有创血流动力学监测,周围动脉压 多采用间接测压，但有时结果不十分可靠，尤其在休克或升压药导致周围血管收缩时 有创测压大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克患者,有创血流动力学监测（十一）,周围动脉压 最常选用的动脉为左侧挠动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉 动脉压测量前应先确定压力零点水平,有创血流动力学监测（十二）,Swan- Ganz导管的结构

5、 全长110cm，气囊距导管顶端约lmm，可用08lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm 两腔：远端腔气囊腔 三腔：侧腔 四腔：热敏电阻 多功能：监测起搏电极,有创血流动力学监测（十三）,Swan- Ganz导管的安放 安放途径基本同CVP。 可根据影像或压力确定推进位置,心脏各腔室压力正常值（mmHg）,平均值 范围,RA 3 1-5 RV 26/4 19-31/2-6 PBP 23/9 16-29/5-13 PMBP 14 10-18,LA 8 5-13 LVDBP 9 5-12,有创血流动力学监测（十四）,热稀释法测定心排血指数 应用四腔气囊漂浮导管连接心排血量测定仪

6、，可间断监测心排血指数 用无菌注射器抽取冰葡萄糖液5ml，立即由导管尾端的右房孔开口用最快的速度 ( 短于4s)注入,有创血流动力学监测（十五）,热稀释法测定心排血指数 冰注射液随血流进入右室，与血充分混和，心室收缩时凉血进入肺动脉，该处热敏电阻测得的系列血温改变，由心排量测定仪绘制成温度时间曲线,有创血流动力学监测（十六）,热稀释法测定心排血指数 测定仪同时数字显示心排血量 (CO) 和心排血指数 (CI)，2min 后可重复测定 一般取 3 次测定的平均值作为心排血量和 ( 或 ) 心排血指数值,有创血流动力学监测（十七）,临床应用 急性心肌梗死并发室间隔穿破 PCWP 曲线上可能见到舒张

7、期高大 V 波，右室与肺动脉血氧同时增高,有创血流动力学监测（十八）,临床应用 急性心肌梗死并发二尖瓣关闭不全 PCWP 与肺动脉压力曲线上均可见到舒张期高大 V 波，右侧心腔与肺动脉血氧不增高,有创血流动力学监测（十九）,临床应用 急性下壁心肌梗死伴右室心肌梗死 右房与右室舒张压明显升高，常超过 1.5kPa，PCWP 正常或偏低，右房压与 PCWP 比值超过 0.65 或 0.75,有创血流动力学监测（二十）,临床应用 急性肺动脉栓塞 右房、右室与肺动脉压明显增高，肺动脉舒张末期压明显高于 PCWP，其差别0.67kPa,有创血流动力学监测（廿一）,临床应用 心源性肺水肿 肺动脉收缩压与

8、PCWP 明显升高，常超过 3.3KPa，心排血指数降低，以 PCWP 与 CI 绘制的心功能曲线右下移，可与非心源性肺水肿鉴别,有创血流动力学监测（廿二）,临床应用 一过性心肌缺血 心绞痛症状发生前的 515s 内可相继出现心室舒张、收缩功能不全及心室充盈压增高，因而可根据与心绞痛症状密切相关的短暂 PCWP 升高，在心电图无法辅助诊断时，确诊心肌缺血,有创血流动力学监测（廿三）,临床应用 急性心肌梗死并发低血压、休克或泵衰竭 血流动力学监测结果对估价预后和决定治疗对策均有重要价值。,有创血流动力学监测（廿四）,临床应用 首先确定左室充盈压即 PCWP 是否正常，PCWP2kPa 时，难以诊

9、断泵衰竭，宜先给予容量负荷使 PCWP 升高达 2.4kPa，如 CI 随 PCWP 升高而逐步上升，即心功能曲线呈上斜反应的，提示低循环血量；而 PCWP升高时 CI不升或下降，即心功能曲线呈平坦或下斜反映的，则提示左室泵衰竭,有创血流动力学监测（廿五）,临床应用 PCWP 调整到使 CI 达峰值的最佳 PCWP 值，CI2.2L/min.m2，SWI0.2J/ m2，平均动脉压 1011KPa，周围循环阻力9001200 dyn.s.cm-5，从而调整血流动力功能，保持冠状动脉灌注，减轻肺淤血，但不明显增加心肌氧耗,有创血流动力学监测（廿六）,临床应用 急性右室心肌梗死 伴右房和右室舒张压

10、明显升高 (1.2kPa),CI 低于2.2L/min.m2，且收缩压低于12kPa,PCWP低、正常或增高时，治疗原则不同于以上血流动力学异常的情况,有创血流动力学监测（廿七）,临床应用 这类患者大多合并急性下壁心肌梗死，可伴不同程度左室泵功能不全，治疗时必须通过快速输液使右室充盈压再增高，直至血压稳定，左室充盈压或右房压超过 2.7KPa,有创血流动力学监测（廿八）,临床应用 禁用静脉扩张剂或利尿剂。正性肌力药物以多巴酚丁胺较多巴胺为好，后者可增高肺血管阻力，从而减少左室充盈 右室心肌梗死应与心包填塞鉴别，两者的血流动力监测结果有很多相似处,概 况,IABP发展史20余年。IABP为治疗低

11、心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一。对衰竭心脏的疗效优于任何药物。有人对IABP在冠心病术后、风湿性心脏病术后、先心病术后应用作了统计，结果是IABP对冠心病效果最佳。,IABP对血流动力学效应,（1） 降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约1020；左心室舒张末容量下降20；心排量增加0.5Lmin.m2。 （2） 提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF30心衰患者。 （3） 全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8、肝35、脾47，循环稳定，微循环改善，尿量增加。 （4） 降低右房压及肺动脉压：右房压降

12、低11，肺动脉压降低12，肺血管阻力降低19，对右心功能也有一定的帮助和改善。,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,球囊充气的作用, 增加冠脉血流灌注. 增加舒张压. 增加冠脉侧支循环. 增加系统的灌注.,球囊放气的作用, 降低后负荷. IVC 期缩短. 增加每搏量（SV）. 增加心排量（CO）.,球囊的位置,连接反搏泵,肾脏,左锁骨下动脉以下2- 3cm （第二前肋间）,85% 横截面积占据率,球囊充气量的确定,IABP的使用,

13、心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术） 心脏内科（急诊PTCA） 急诊科（急性心梗合并心源性休克）,IABP的应用指征,术前-国外：42-72% 国内：5%左右,危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术 -PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常 -心梗后并发症 -MI合并左室功能低下，术后低心排 -心衰状态的术前病人,心脏外科围手术期应用适应征,1 高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定手术危险性大的复杂病人。 2 心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。

14、3 心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。 4 心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。 5 人工心脏的过渡治疗。,心内科应用适应征,1 急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。 2 不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。 3 急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。 4 顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。 5 难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。,IABP临床应用指征,1 心脏指数2Lmin.m2。 2 平均动脉压8.0 kPa(60 mmHg)。 3 体循环阻力2100 dgne。 4 左房压2.7 kPa(20 mmH

15、g)，CVP15 cmH2O。 5 尿量20 ml/h。 6 末稍循环差，四肢发凉。 上述情况经积极治疗，正性肌力药及活性药调整心脏负荷、纠正代谢紊乱后血流动力学仍不稳定患者，尽早用IABP辅助。,抗凝治疗,1 肝素：0.5-0.8 mg/kg,46小时一次。 2 低分子右旋糖酐：1020 ml/h,静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5 g，8小时一次，用于禁用肝素患者。 3 体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。,反搏有效指标,1 主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升； 2 正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少； 3 血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升； 4 尿量增加，肾灌注好； 5 末稍循环改善，心率、心律恢复正常。,IABP 使用禁忌症,主动脉瓣关闭不全 主动脉瘤或主动脉血管性的疾病 动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病 脑死亡患者 疾病末期如癌症转移,IABP 并发症,下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见 血栓形成：应保持ACT 在150-180秒 主动脉内膜损伤，动脉破裂 血小板减少 气栓 感染，败血症,AORTIC DISSECTION BY AN IAB,停用指征,1 多巴胺多酚5 m