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1、拯救脓毒症运动（SSC)指南更新概要 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 广东医学院附属石龙博爱医院 重症医学科 李远华,2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露，来自30个国际机构的68位专家组成共识委员会对2008年的版本进行了更新，依据GRADE系统确定证据质量（A-D）和推荐强度（1强，2弱）。一些推荐内容为未分级（UG）,复苏 抗生素
2、治疗 液体治疗 血管活性药物 皮质醇激素 血制品的输注,感染引起ARDS的机械通气 镇静、镇痛和肌松 血糖控制 肾脏替代 深静脉血栓的预防 营养支持,复苏,early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); 脓毒症患者确认6小时内早期定量复苏（1C）,复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP65 mmHg， 尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%,血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现， 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正
3、常值,抗生素治疗,blood cultures before antibiotic therapy (1C); 抗生素治疗前血培养（1C） imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG未分级); 立即实施影像学检查确定潜在感染源（UG),应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成； 血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血， 以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）,推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断,抗生素治疗,administratio
4、n of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1 hr of recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; 以脓毒性休克（1B)和无脓毒性休克严重脓毒症（1C）确认1小时内应用广谱抗生素作为目标,应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物,抗生素治疗,reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, w
5、hen appropriate (1B); 适宜情况下每日重新评估抗生素治疗以进行降阶梯治疗（1B),一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗， 以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，低费用； 疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间,液体治疗,initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to
6、maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C); 初始使用晶体液体进行液体复苏（1B），并在需要持续应用晶体维持平均动脉压的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羟乙基淀粉（1C）,液体治疗,initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 m
7、L/kg of crystalloids (more rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients) (1C); 在脓毒症诱导组织低灌注和可疑血容量不足的患者中应用初始液体冲击(30ml/kg)(1C),液体复苏中可进行容量负荷试验， 监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化,血管活性药物,norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pressure = 65 mm
8、Hg (1B); 将去甲肾上腺素作为维持平均动脉压65mmHg首选升压药（1B),血管活性药物,vasopressin (0.03 U/min)can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but should not be used as the initial vasopressor (UG) 可将加压素（0.03U/分钟）与去甲肾素联合用以升高平均动脉压或降低去甲肾上腺素剂量，但不能用于初始治疗（UG),血
9、管活性药物,dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); 除非在特定环境下，不推荐应用多巴胺（2C）,仅限于心律失常风险极低、 心输出量低下或心率慢的患者,血管活性药物,dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low car
10、diac output, or b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure (1C); 多巴酚丁胺可在心肌功能障碍，或血容量和平均动脉压正常但仍存在低灌注的情况下应用（1C),皮质醇激素,avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and
11、vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (2C); 如果液体复苏和血管活性药治疗能够恢复血流动力学稳定，则避免对成人脓毒性休克患者应用静脉用氢化可的松（2C）,若不能恢复稳定， 则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注,血制品的输注,hemoglobin target of the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B); 无组织低灌注、缺血性冠脉疾病或急性出血时
12、，血红蛋白目标为7-9g/dl (1B),感染引起ARDS的机械通气,low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distress syndrome (ARDS); 低潮气量（1A)和限制平台压（1B)用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg， 而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外,ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O,感染引起ARDS的机械通气,application of
13、 at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure (PEEP) in ARDS (1B); 在ARDS患者中至少应用最低限度呼气末正压（PEEP)(1B) higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); 在脓毒症诱导中、重度ARDS患者中应用高水平而非低水平PEEP（2C),感染引起ARDS的机械通气,recruitment maneuvers in sepsis
14、patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C) 在ARDS所致严重顽固性低氧血症患者中应用肺复张操作（2C) prone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a PaO2/FIO2 ratio of = 100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (2C); 在氧合指数（PaO2/FiO2) 100mmHg的脓毒症诱导ARDS患者应用俯位卧通气（2C),感染引起ARDS的机械通气
15、,head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); 除非存在禁忌症，机械通气患者采用头高位（1B),建议床头抬高30-45,感染引起ARDS的机械通气,a conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); 在无组织低灌注的确定性ARDS患者中应用保守液体策略（1C）,镇静、镇痛和肌松,a
16、short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 hrs) for patients with early ARDS and a Pao2/Fio2 150 mm Hg (2C); 在氧合指数150mmHg的早期ARDS患者短期应用神经肌肉阻滞剂不超过48小时（2C),镇静、镇痛和肌松,avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS (1C); 在无ARDS的脓毒症患者中尽量避免应用神经肌肉阻滞剂（1C),血糖控制,a protocolized approach to blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are 180 mg/dL, targeting an upper blood glucose (1A); 连续两次血糖水平1
